I en av Sveriges större dagstidningar beskrev nyligen en anhörig hur hennes 90-årige far med spridd cancersjukdom »utsattes« för en rad diagnostiska undersökningar och behandlingar en kort tid före sin död, i direkt strid med hans önskemål, som journalförts »gång på gång«. Trots detta ordinerades fadern bland annat ett kirurgiskt ingrepp, ett stort antal blodtransfusioner, näringssond och palliativ strålbehandling. Under hans sista åtta veckor vårdades han av tiotals läkare och sjuksköterskor och en rad andra vårdyrkesgrupper. Den anhöriga anmälde handläggningen till Inspektionen för vård och omsorg (Ivo), som bedömde att »patienten i allt väsentligt samtyckt till vården«.
Den här historien illustrerar det etiska dilemmat med att vårda äldre patienter med allvarlig sjukdom och avvägningen mellan patientens självbestämmande (efterfrågan) och läkarnas medicinska bedömning (behov). Det är alltid svårt att ta ställning till en enskild fallbeskrivning. Patienter med svåra sjukdomar i livets slutskede har inte sällan nedsatt kognitiv funktion och kan komma med motstridiga besked till vårdpersonal, samtidigt som olika anhöriga kan ha olika uppfattningar om hur vården bör bedrivas. Men om uppgifterna ovan stämmer beskriver de en oetisk kränkning av patientens självbestämmande och därmed av hans människovärde.
Flera faktorer talar för att det alltför ofta föreligger betydande överbehandling i sjukvården, framför allt hos äldre personer.
- I en färsk doktorsavhandling [1] skriver författaren att »ca 1/3 av äldre patienter med solida cancertumörer utsatts för olika former av potentiell överbehandling under sina sista månader i livet«. Författaren inspirerades till avhandlingen av en äldre anhörig som drabbades av allvarlig sjukdom. Upplevelsen väckte frågor om vårdens benägenhet att fullfölja behandlingar på bekostnad av värdighet i livets slutskede.
- Vårdtiderna inom akutsjukvården har minskat successivt sedan många år och är i dag orimligt korta. Den stora omsättningen av läkare och vårdpersonal på sjukhusen leder till bristande kontinuitet och att patienterna ofta är »nya« för personalen, trots att de har kroniska sjukdomar och har haft kontakt med sjukvården under längre tid. Korta vårdtider och bristande kontinuitet/personkännedom innebär en stor risk för överdiagnostik och överbehandling. Detta drabbar främst äldre personer, eftersom de flesta patienter som vårdas på akutsjukhus är äldre.
- Enligt Socialstyrelsen behandlas äldre personer som bor i kommunala särskilda boende (Säbo) med i genomsnitt 8–10 olika läkemedel samtidigt [2]. Denna omfattande polyfarmaci i livets slutskede innebär en »intensivvårdsmässig« läkemedelsbehandling som kräver särskilt hög medicinsk kompetens och ett system för regelbundet upprepade medicinska bedömningar av effekter, biverkningar och risker. Flera färska rapporter från Ivo har påvisat allvarliga brister i den medicinska vården på Säbo [3].
- Både nationella riktlinjer från Socialstyrelsen och vårdförlopp från Sveriges Kommuner och regioner har fokus på avgränsade sjukdomar och skador och innebär därför en mycket stor risk för omfattande överbehandling av äldre personer med multipla hälsoproblem [4].
En grundbult i vården av äldre personer är att anpassa behandling och vård till den enskilda patientens hälsosituation, egna önskemål och prognos. Detta förutsätter en regelbundet upprepad kritisk medicinsk analys och bedömning av äldre personer utförd av välutbildade läkare med stöd av vårdpersonal. Dessvärre är inte sjukvården i Sverige, eller något land, utformad efter att åldrande är den i särklass viktigaste riskfaktorn för sjukdomar och skador och att multisjuklighet därför är särskilt vanlig hos äldre personer.
Överbehandling är en av många negativa konsekvenser av den olämpliga organisationen och styrningen av sjukvården, och den innebär betydande risker för vårdskador och onödiga kostnader.
Publicerad:
Läkartidningen 9-10/2024
Lakartidningen.se
Referenser
- Szilcz M. Potential overtreatment during life-limiting illness and end of life in older adults [avhandling]. Stockholm: Karolinska institutet; 2023.
- Socialstyrelsen. Kunskapsguiden. Läkemedel för äldre personer. 10 mar 2021. https://kunskapsguiden.se/omraden-och-teman/aldre/lakemedel-for-aldre-personer/anvandningen-av-lakemedel-bland-aldre-personer/
- Cederberg J. Ivo: Allvarliga brister i medicinska vården på boenden för äldre. Läkartidningen. 26 aug 2022 [uppdaterat 8 sep 2022].
- Moynihan R. Overdiagnosis and overtreatment: Beware of guidelines with expanded disease definitions. In: Elwyn G, Edwards A, Thompson R (editors). Shared decision making in health care. Achieving evidence-based patient choice. 3rd ed. Oxford: Oxford University Press; 2016. p. 129-34.
8 Kommentarer
Överbehandling innebär felbehandling
8 månader sedan
Sant ! Det beror på brist på kunskaper om palliativ medicin hos personalen.
Tack!
8 månader sedan
Väldigt välformulerad och viktig artikel. Beslut om behandling riskerar att tas i de moderna MDK med bristfällig info om patientens helhetssituation och egen vilja. Stuprörsstrukturen inom vården gör också att man riskerar missa skogen för att man vårdar "sina" träd.
Ligg steget före!
8 månader sedan
Jag kan bara hålla med Gunnar Akner och skulle vilja lägga till en viktig faktor: den bristande kontinuiteten gör också att kommunikationen både med patienten och närstående blir lidande. Enligt min egen erfarenhet kan en hel del onödig överbehandling undvikas om man kommunicerar både med patient och med närstående i god tid, innan man måste ta beslut. Om man är ansvarig läkare för en patient under en längre tid, blir den här typen av samtal självklara, vilket alla vinner på.
Så sant om en angelägen fråga för svensk sjukvård.
8 månader sedan
Så sant om en mycket angelägen fråga för svensk sjukvård. Jag ställer mig ofta frågan vad man egentligen får lov att dö av inne på ett svenskt sjukhus, eller på våra boenden. Både på basen av mina professionella men även privata erfarenheter. Ofta blir det ännu en antibiotikakur, lungödemsbehandling och t.o.m. operation till även om patienten bedöms ha mycket låg livskvalitet och funktionsnivå. Varje fall är självklart unikt men jag håller med om att vi har såsom det påpekas i denna artikel, ett systemproblem. Många äldre patienter ger vi en onödigt lång och plågsam väg sista tiden för att vi inte tar beslut. Jag ser regelbundet SÄBO patienter som åker in och ut på sjukhus många gånger sista tiden i livet, det upplevs ofta som plågsamt av patienten och alla runt omkring inklusive vårdpersonalen. Att anhöriga ibland själva behöver driva frågan om vårdnivå och palliation är ett underbetyg till oss och vårt system. Kontinuitet underlättar oerhört och är i grunden en förutsättning, det är svårt att ta denna typ av beslut rörande en patient du precis har träffat. Men jag tror att vi som grupp också måste ha modet att ta de många gånger enkla men nödvändiga samtalen och besluten samt lära oss att respektera patienters vilja, även då den inte överensstämmer med vår egen.
För den enskilde läkaren idag kan det upplevas svårt p.g.a. påstridiga anhöriga eller rädsla att bli kritiserad och anmäld. Vi har ju också ett samhälle där döden inte är särskilt närvarande och göms undan. Jag förvånas ofta av att multisjuka äldre, som onekligen är i livets slutskede, varken själva reflekterat över hur de önskar ha det eller pratat med sina anhöriga om döden.
För den enskilde läkaren idag kan det upplevas svårt p.g.a. påstridiga anhöriga eller rädsla att bli kritiserad och anmäld. Vi har ju också ett samhälle där döden inte är särskilt närvarande och göms undan. Jag förvånas ofta av att multisjuka äldre, som onekligen är i livets slutskede, varken själva reflekterat över hur de önskar ha det eller pratat med sina anhöriga om döden.
Angeläget - hur går vi vidare?
8 månader sedan
Mycket angelägen fråga som Gunnar Akner tar upp. För egen del måste jag tillstå att jag varit av den uppfattningen att vården låter sig organiseras på olika sätt utan att resultatet behöver påverkas. Man har ju t.ex. tidigare diskuterat äldrevårdcentraler och ambulanta äldrevårdsteam. Finns det någon empiri kring detta? Kan en möjlighet vara mer fokus på medicinsk resultatkvalitet för de äldre i kvalitetsarbetet, t.ex. regelbundna läkemedelsöversyner?
Under pandemin diskuterades också vårdkvaliteten för de äldre men då utifrån ifrågasatt underbehandling fr.a. i den kommunala vården där många kommuner saknade ett dokumenterat kvalitetsarbete, utbildningskrav på personalen, hygienrutiner, kvalitetskrav på mat etc. etc.
Äldre idag är betydligt piggare än tidigare. I gruppen äldre finns säkert ett stort antal som själva skulle kunna ta större del i sin vård genom olika IT-stöd t.ex skypekontakter etc.
Men förbättrat IT-stöd kan inte vara hela svaret. För att Sesam skall öppna sig bör vi alltså överväga vad som krävs för att gå vidare med Gunnar Akners tänkvärda frågor.
Under pandemin diskuterades också vårdkvaliteten för de äldre men då utifrån ifrågasatt underbehandling fr.a. i den kommunala vården där många kommuner saknade ett dokumenterat kvalitetsarbete, utbildningskrav på personalen, hygienrutiner, kvalitetskrav på mat etc. etc.
Äldre idag är betydligt piggare än tidigare. I gruppen äldre finns säkert ett stort antal som själva skulle kunna ta större del i sin vård genom olika IT-stöd t.ex skypekontakter etc.
Men förbättrat IT-stöd kan inte vara hela svaret. För att Sesam skall öppna sig bör vi alltså överväga vad som krävs för att gå vidare med Gunnar Akners tänkvärda frågor.
Viktigt
8 månader sedan
Mycket välskrivet och högst relevant.Oro för MDK-beslut och vårdprogram in absurdum utan hänsyn till vilja, rimlighet eller verklighet. Ej heller till gagn (t o m till harm) för patient och skattebetalare.
Så sant, detta måste vi prata om mer!
8 månader sedan
jag tror att mycket av problemet också ligger i att man som läkare/vårdpersonal inte vill riskera att få en anmälan till ivo från en anhörig, som anmäler av helt psykologiska skäl som sorg och den processen medför där ilska och skuldbeläggande är en del. jag tror att om man hade en struktur för att ta hand om anhöriga och få dem att förstå processen med åldrande och sjukdom så tror jag att mycket skulle vara vunnet. men där krävs samtal, pedagogisk förmåga och empati och sådana saker tar tid. och det är heller ingen status i det.
Kontinuitet och organisation
8 månader sedan
Författaren trycker på flera viktiga punkter, som av beslutsfattare borde användas för att bli till konstruktiva lösningar. Förutom det viktiga för våra patienter, är det också viktigt att vårdens resurser används kostnadseffektivt. Det finns mycket att göra för att förbättra vården och minska utgifterna i den hårt ekonomiskt prövade sjukvården. Detta gäller inte bara vård i livets slutskede, utan också för våra multisjuka patienter. VI vet att kontinuitet är en viktig faktor för rätt vård, för att minska onödig utredning, för patientsäkerhet och för patientnöjdheten. Att också lyfta in primärvårdens svårighet att skapa kontinuitet och därmed förbättra både för patienter och ekonomi är en nödvändighet. Att dessutom den kommunala primärvården ska samverka med annan huvudman,, men regionala primärvården, ex SÄBO och annan HSV, innebär svårigheter att göra rätt utanför sjukhuset, men också att patienter skickas till sjukhusen i onödan, med de svårigheter som författaren sedan tar upp i artikeln.
Som jag ser det kommer vi aldrig att få en optimal primärvård för våra multisjuka utan att inlemma den kommunala primärvården under samman huvudmannaskap, det regionala. Men ffa behöver Primärvården skyndsamt få det resurstillskott som behövs för att förbättra omhändertagandet innan patienten skickas in till sjukhusen. Sjukhusens organsationsresa för bättre kontinuitet och resursutnyttjande, har författaren redan nämnt.
Som jag ser det kommer vi aldrig att få en optimal primärvård för våra multisjuka utan att inlemma den kommunala primärvården under samman huvudmannaskap, det regionala. Men ffa behöver Primärvården skyndsamt få det resurstillskott som behövs för att förbättra omhändertagandet innan patienten skickas in till sjukhusen. Sjukhusens organsationsresa för bättre kontinuitet och resursutnyttjande, har författaren redan nämnt.
Från startsidan
