Sveriges riktlinjer för psykoterapi avviker

Sverige har påtagligt ensidiga riktlinjer för psykoterapi. Både Socialstyrelsens nationella riktlinjer och SKR:s (Sveriges Kommuner och regioner) Vård- och insatsprogram förordar nästan enbart kognitiv beteendeterapi som förstahandsval.

Den andra dominerande psykoterapiinriktningen i Sverige, psykodynamisk terapi, förordas aldrig som förstahandsval. Ensidigheten påstås bero på att det främst är kognitiv beteendeterapi som har ett starkt vetenskapligt stöd, medan värdet av valfrihet och hur frånvaron av denna påverkar vårdresultatet inte nämns. Detta är problematiskt, eftersom det finns ett starkt vetenskapligt stöd för psykodynamisk terapi och eftersom brist på valfrihet bevisligen påverkar behandlingsutfallet vid psykoterapi negativt [1].

Vad gäller det vetenskapliga stödet för psykodynamisk terapi gjordes under 2023 en genomgång av aktuella metaanalyser [2] som nyligen refererades i en artikel i Läkartidningen [3]. I analysen användes de nya GRADE-kriterierna för att fastställa evidensstyrkan. GRADE är det system som till exempel Socialstyrelsen säger att man ska följa vid evidensgradering.

Sammantaget visade översikten att psykodynamisk terapi är en bevisat effektiv behandling för depression, ångestsyndrom, personlighetsstörningar och funktionella somatiska tillstånd. Jämfört med andra psykoterapimetoder saknas signifikanta skillnader i effekt, utom vid funktionella somatiska tillstånd, där psykodynamisk terapi tycks vara något bättre.

Slutsatsen i genomgången är att psykodynamisk terapi bör rekommenderas starkt som behandling vid dessa diagnoser. Ändå är detta inte fallet i vare sig Socialstyrelsens eller SKR:s riktlinjer.

Man får en god illustration av hur avvikande den svenska tolkningen av forskningsläget är om man jämför Sverige med andra europeiska länder. Riktlinjer från Finland [4], Danmark [5], Tyskland [6], Nederländerna [7] och Frankrike [8] rekommenderar psykoterapi som ett förstahandsval vid lindrig, måttlig och svår depression (vid svår depression oftast i kombination med antidepressiva läkemedel). I samtliga riktlinjer rekommenderas flera olika psykoterapimetoder, inklusive psykodynamisk terapi och kognitiv beteendeterapi, lika starkt.

De svenska riktlinjerna avviker tydligt genom att rekommendera psykodynamisk terapi lägre än kognitiv beteendeterapi och inte rekommendera psykoterapi vid svår depression.

Att Sverige på tvärs mot vetenskapen går mot en större ensidighet i psykoterapiutbudet är allvarligt, eftersom det leder till sämre behandlingsresultat. Patienter har olika preferenser för vilket slags psykoterapi de vill ha, och effekten påverkas av om de får den metod de föredrar eller inte [1].

För vissa är det viktigt med känslofokus, medan andra helst undviker det. För vissa är det viktigt att terapeuten styr samtalet och är aktiv med råd och tips, för andra är det viktigt att terapeuten låter patienten styra vilka teman som tas upp. För vissa är det viktigt att få hjälp att förstå sina symtom i ljuset av sin livshistoria, för andra är det viktigt att ha ett renodlat fokus på här och nu och framåt.

Patienter som inte får sina preferenser matchade avbryter behandlingen i förtid 1,79 gånger så ofta som de som får det. För dem som inte hoppar av i förtid påverkas utfallet positivt av att få sina preferenser matchade, även om effekten är relativt liten (Cohens d = 0,28) [8].

Riktlinjer som följer aktuell forskning borde rekommendera psykodynamisk terapi lika starkt som kognitiv beteendeterapi vid flera tillstånd. Sådana rekommendationer skulle leda till bättre vårdresultat, eftersom fler patienter då kan välja en metod som passar dem.