Att förbättra prognosen vid hjärtsvikt är angeläget, och godkännandet av SGLT2-hämmare vid hjärtsvikt även hos personer utan diabetes har fått stor genomslagskraft världen över. European Society of Cardiology (ESC) rekommenderade SGLT2-hämmare vid hjärtsvikt med reducerad ejektionsfraktion (HFrEF) redan 2021 [1]. I Sverige har indikationen för dapagliflozin och empagliflozin utökats till »vuxna med symtomatisk kronisk hjärtsvikt«, och under 2022 ökade antalet behandlade personer med över 50 procent [2]. De bakomliggande studierna är företagsfinansierade, och i gruppen som tagit fram ESC:s riktlinjer ingår författare till dessa studier. För att bedöma effekten hos normoglykema är de inte väldesignade, och de innehåller otydligheter som lätt kan misstolkas, bland annat avseende diabetesstatus [3].

SGLT2-hämmare bromsar återupptaget av glukos och natrium i njurarna och sänker HbA1c med i genomsnitt 8 procent hos personer med diabetes, men inte hos personer utan diabetes [4, 5]. Glukosurin är proportionell till blodglukosnivån [6]. Natriuresen är övergående, oavsett diabetesstatus, på grund av kompensatoriska mekanismer i njuren [6, 7]. Man ser en liten sänkning av blodtrycket främst i början av behandlingen. Vikten minskar med 2–3 kg hos personer med diabetes, men inte hos normoglykema [5, 8].

Tidigare studier visade att SGLT2-hämmare minskar inläggningar för hjärtsvikt vid typ 2-diabetes (Tabell 1) [9, 10], och med empagliflozin minskade även risken för kardiovaskulär död [10]. På grund av dessa resultat ville man undersöka om SGLT2-hämmare även har effekt på hjärtsvikt hos personer utan diabetes. Tyvärr har man då studerat personer med prediabetes och normoglykema tillsammans, vilket innebär att man måste göra subgruppsanalyser för att dra slutsatser om de normoglykema [5, 8, 11, 12]. Det finns därför anledning att granska studierna för att bedöma vilka slutsatser man egentligen kan dra.

Som primärt effektmått används den kombinerade risken för kardiovaskulär död eller försämring av hjärtsvikt. I studierna av HFrEF utgörs de flesta »icke-diabetiker« av personer med prediabetes, och normoglykema utgör 16 respektive 18 procent av studiepopulationen (Tabell 1). Resultaten bygger på subgruppsanalyser, och man kan därför inte dra några säkra slutsatser om de normoglykema. För dapagliflozin presenteras icke-signifikanta resultat hos normoglykema i supplementet, men signifikanta resultat inne i artikeln, och ett flertal normoglykema tycks ha blivit omklassificerade till personer med prediabetes (Tabell 1) [8]. I studierna av hjärtsvikt med bevarad ejektionsfraktion (HFpEF) har man inte redovisat de normoglykema för sig [11, 12], och man avråder från att dra långtgående slutsatser från subgruppsanalyser eftersom de saknar statistisk styrka [11]. Signifikant effekt på kardiovaskulär död såg man bara med dapagliflozin vid sänkt ejektionsfraktion och bara då personer med diabetes inkluderades.

Man har sedan visat att det inte finns någon signifikant skillnad i effekt (interaktion) mellan personer med diabetes, prediabetes och normoglykema och tolkat det som en likvärdig effekt [5, 8]. Avsaknaden av signifikant skillnad är dock inget bevis för att det inte finns någon skillnad. Detta gäller generellt, men i synnerhet vid subgruppsanalyser av få individer.

Hjärtsvikt är betydligt vanligare vid diabetes [13], och bland dem som har hjärtsvikt och diabetes är mortalitetsrisken cirka dubbelt så hög som hos personer utan diabetes [14, 15]. Glukosurin som medieras av SGLT2-hämmare är en väsentlig del av verkningsmekanismen och är mer uttalad vid diabetes [6]. Även om man tydligt skulle komma att visa att SGLT2-hämmare har effekt hos normoglykema så är den absoluta effekten ändå klart mindre än vid diabetes.

Det är angeläget att hjärtsviktsbehandlingen förbättras, men även att vi lutar oss mot studier som klart kan visa effekt på de grupper vi vill behandla. Detta gäller i synnerhet när det handlar om många patienter, eftersom det påverkar nytta–riskvärderingen. Därför anser vi att det behövs bättre vetenskapligt underlag för att bedöma effekten hos normoglykema och att denna grupp behöver studeras separat från personer med diabetes och prediabetes.