Replik. Robin Zhou med kollegor kommenterar i Läkartidningen [1] de uppdaterade rekommendationerna för diagnostik och stadieindelning av Alzheimers sjukdom, som har tagits fram av en internationell kommitté ledd av Alzheimer’s Association och som snart kommer att publiceras [2]. Dessvärre verkar det föreligga en del missförstånd.

Den internationella kommittén rekommenderar inte klinisk diagnostik av alzheimer hos personer utan tydliga kognitiva symtom (»We emphasize that, in the absence of approved interventions in asymptomatic individuals, we do not advocate routine diagnostic testing in this population«) [2]. Kommittén skriver även att alla biomarkörresultat måste tolkas i ljuset av en omfattande klinisk och kognitiv bedömning och att biomarkörer endast ska hjälpa och inte ersätta en klinisk bedömning (»The biologically based diagnosis of AD is meant to assist rather than supplant the clinical evaluation of individuals with cognitive impairment«) [2].

Klinikerna bör till och med indela patienterna i stadier enligt deras kognitiva och funktionella nivå. Denna indelning måste göras efter vad olika biomarkörer visar. Om en person exempelvis endast har »core 1-markörer« (dvs amyloid- eller P-tau-positivitet) och inte »core 2-markörer« (dvs negativ markör för tau-nystan), men trots det har demens, så bör man överväga en annan orsak till patientens kognitiva svikt än alzheimer. Detta påminner mycket om hur vi har jobbat på specialiserade minnesmottagningar i Sverige under de senaste 20 åren. Vi har varit ett föregångsland inom klinisk alzheimerdiagnostik, och nu följer resten av världen efter.

Däremot hävdar den internationella kommittén att personer har Alzheimers sjukdom om ett träffsäkert biomarkörtest påvisar att de med största sannolikhet har amyloida plack och tau-nystan i hjärnan, även om vissa då är i ett mycket tidigt stadium av sjukdomen. Om vi jämför med onkologi så har en person prostatacancer om en biopsi påvisar cancerceller i prostata, även om de inte är symtomgivande. Detta innebär inte att man ska undersöka alla män för prostatacancer. Vad vi förstår så rekommenderar man inte screening av äldre män med PSA-test, eftersom de flesta som har prostatacancer utan tydliga symtom i högre ålder inte kommer att hinna besväras av sin sjukdom innan de dör av andra orsaker (i likhet med äldre asymtomatiska personer som är i ett tidigt stadium av alzheimer). Varför ska Alzheimers sjukdom behandlas annorlunda?

Slutligen, när det gäller användningen av blodmarkörer för Alzheimers sjukdom i klinisk praxis, så rekommenderar inte kommittén att någon specifik blodmarkör ska börja användas kliniskt redan i dag. Kommitténs artikel inkluderar inga kliniska riktlinjer (»These criteria are not intended to provide step-by-step clinical practice guidelines for clinical workflow or specific treatment protocols, but rather serve as general principles to inform diagnosis and staging of AD that reflect current science«) [2]. Det enda kommittén säger är att blodmarkörer, om de ska användas kliniskt, ska vara lika träffsäkra som de likvor- och PET-test som används i klinisk praxis i dag.

Sverige är världsledande inom biomarkörer för alzheimer, och vi har tillsammans med bland andra amerikanska, kanadensiska och spanska kollegor visat att vissa blodmarkörer faktiskt är lika träffsäkra som de likvormarkörer som används i dag [3, 4]. Sådana blodmarkörer har potential att göra diagnostiken mer likvärdig över landet, vilket är viktigt med tanke på att likvor- och PET-baserade alzheimermarkörer i princip endast finns allmänt tillgängliga för patienter som bor nära de stora universitetssjukhusen.

Vi håller med artikelförfattarna om att det är viktigt att nya test implementeras på ett sätt som kommer patienter till gagn. Evidensbaserade internationella riktlinjer är nu under utarbetning, vilka ämnar vägleda hur dessa nya blodtest eventuellt kan användas i klinisk praxis.

Läs mer
Enbart biomarkör räcker i dagsläget inte för alzheimerdiagnos
Slutreplik: Symtom bör fortsättningsvis vara del av diagnostiken för alzheimer