De senaste åren har stora framsteg gjorts inom forskningen för att ta fram blodprov för diagnostisering av Alzheimers sjukdom. Nivåer av olika former av fosforylerat tau-protein i blod reflekterar ansamlingar av sjukdomsalstrande amyloid beta-peptid (Aβ) och tau-protein i hjärnan med hög sensitivitet och specificitet [1]. Hur dessa blodbiomarkörer bör användas kliniskt behöver dock studeras vidare.

Enligt föreslagna diagnoskriterier för Alzheimers sjukdom, framtagna av en expertpanel på uppdrag av National Institute of Aging och Alzheimer’s Association (NIA-AA) i USA, föreslås en biologisk definition av sjukdomen, där ansamling av Aβ i hjärnan (amyloidpositivitet) likställs med diagnosen preklinisk Alzheimers sjukdom [2]. Expertpanelen består av europeiska och amerikanska forskare och representanter från läkemedelsbolag. Eftersom blodprov är tillräckligt för att bedöma detta föreslås blodbiomarkörer, såsom fosforylerat tau-217, kunna diagnostisera sjukdomen oavsett symtombild. Neuropsykologiska test och strukturella förändringar i hjärnan har lämnats utanför dessa kriterier, vilket är anmärkningsvärt. Det finns ett starkt stöd för att positiva blodbiomarkörer i kombination med kognitiv nedsättning, t ex lindrig kognitiv störning, ökar risken för att utveckla demens jämfört med normal kognition [3].

Vi ser flera problem med att Alzheimers sjukdom enbart definieras av blodprov som reflekterar ansamling av Aβ i hjärnan. För det första har en stor andel patienter som skulle testa positivt för Aβ i hjärnan inte demens [4]. Denna grupp, som kategoriseras som »preklinisk alzheimer« enligt de föreslagna kriterierna, har en ökad risk för framtida demensutveckling [5, 6], men hur stor andel av dessa som utvecklar kognitiv svikt inom relevanta tidsramar har inte studerats tillräckligt. I en befolkningsstudie i USA utvecklade endast 14 av 434 (3,2 procent) amyloidpositiva individer med normal kognition demens till följd av Alzheimers sjukdom inom en genomsnittlig uppföljningsperiod på 3,8 år [7]. Vi känner inte till studier med liknande storlek och kvalitet med längre uppföljningstid, vilket gör att långtidsprognosen för dessa individer är okänd. Vidare är blodbiomarkörerna fortfarande inte fullständigt validerade, speciellt inte för grupper som är underrepresenterade i kohorter från primärvård och minneskliniker.

Om de föreslagna diagnoskriterierna implementeras i kliniken riskerar symtomfria patienter att få diagnosen trots att de kanske aldrig utvecklar sjukdomen under sin livstid. Detta är problematiskt därför att Alzheimers sjukdom är en obotlig och dödlig neurodegenerativ sjukdom med symtom som leder till stora problem och ett ökat beroende av andra. Inom medicinsk praxis är det viktigt att separera biologisk sjukdomsorsak och en icke-obligat klinisk konsekvens för att ge patienter en rättvis bild av sitt hälsotillstånd, exempelvis förhöjda blodfetter kontra hjärtinfarkt eller förhöjt PSA-värde kontra prostatacancer. Dessa »falskt positiva« individer som erhåller en biologisk alzheimerdiagnos i frånvaro av kognitiva symtom riskerar att lägga om sin framtids- och pensionsplanering i onödan, med stor risk att drabbas av psykisk ohälsa, svårigheter på arbetsmarknaden och diskriminering av försäkringsbolag. Felaktiga alzheimerdiagnoser har orsakat tragiska konsekvenser och har även varit föremål för juridiska strider mellan patient och vårdgivare. I dagens läge saknas dessutom specifika behandlingar för biomarkörpositiva patienter med normal kognition, då kliniska studier av antikroppar mot Aβ endast har inkluderat patienter med kognitiva symtom [8, 9].

Sammanfattningsvis är utvecklingen av blodbiomarkörer vid Alzheimers sjukdom ett stort genombrott. Den stora uppgiften nu är att införa dessa i kliniken på ett sätt som kommer patienter till gagn. I bästa fall kan de ersätta dyra eller invasiva undersökningar, såsom PET eller lumbalpunktion. I värsta fall bidrar de till falskt positiva diagnoser med stort lidande för patienter och anhöriga. Vi anser att de nya föreslagna diagnostiska kriterierna riskerar att leda till det senare.

Diagnosen Alzheimers sjukdom kan ännu inte ställas med enbart biomarkörer. Dessa bör i dagsläget i stället beaktas som en riskfaktor för eventuell framtida sjukdom.

Läs mer
Replik: Biomarkörtest föreslås inte ensamt diagnostisera alzheimer
Slutreplik: Symtom bör fortsättningsvis vara del av diagnostiken för alzheimer