Det händer att läkarstudenter efterfrågar individuella anpassningar av läkarutbildningen efter sina personliga övertygelser. Det kan exempelvis handla om att slippa närvara på en abortmottagning under en kurs i obstetrik och gynekologi på grund av samvetsskäl. Med tanke på att studenters övertygelser är av skiftande slag skulle i princip vilka anpassningar som helst kunna efterfrågas.
Det finns ingen statistik över hur vanligt det är i Sverige att studenter åberopar samvetsfrihet för anpassad undervisning, men vi uppskattar från egen erfarenhet att det rör sig om någon enstaka student per kurs och termin vid varje lärosäte. Det finns sannolikt ett mörkertal, eftersom dessa ärenden inte formellt registreras eller prövas. Ofta tillfrågas enstaka handledare, ämnesansvariga eller examinatorer, som kanske i enskilda fall väljer att bevilja undantag från vissa moment.
Det finns flera starka skäl för att inte anpassa läkarutbildningen till studenters individuella moraliska eller religiösa övertygelser. Det som är särskilt oroväckande är att de gemensamma examensmålen riskerar att inte uppfyllas, och undervisning och examination riskerar att inte bli likvärdiga för alla studenter. Bedömningen avseende vad som ska räknas som en tillräckligt stark eller genuin övertygelse kan bli orimligt godtycklig, vilket ger upphov till bristande rättssäkerhet. Dessutom kan extra resurser behöva tillsättas, som i stället borde användas till att erbjuda en utbildning med hög kvalitet för samtliga studenter på programmet.
Vidare är det 6-åriga läkarprogrammet direkt legitimationsgrundande, och utbildningen bör därmed ännu tydligare förbereda studenterna för vad som kommer att krävas av dem i deras framtida yrkesroll som läkare i Sverige, utan lagstadgad samvetsfrihet. Läkarprogrammet syftar till att frambringa yrkesverksamma läkare som har de kunskaper, färdigheter och förhållningssätt som krävs för att utöva läkaryrket. Ett grundläggande förhållningssätt är att vara orienterad mot patientens behov snarare än sina egna.
Eftersom patienters tillgång till hälso- och sjukvård i Sverige baseras på en skyldighetslagstiftning är det särskilt viktigt att yrkesverksamma är beredda att uppfylla de ålägganden som följer. Skyldigheterna ska kompensera för patientens brist på utkrävbara rättigheter. I demokratisk ordning har det beslutats att patienter i Sverige ska erbjudas bland annat preventivmedel och fosterdiagnostik. Skyldighetslagstiftningen ska garantera att detta verkligen sker, och läkarstudenter måste förberedas för detta.
Det behövs en nationell samsyn mellan de lärosäten som erbjuder läkarutbildning i Sverige rörande möjligheten till samvetsfrihet för studenter. Vårt förslag är att studenter på läkarprogrammet inte ska erbjudas någon form av anpassning av undervisnings- och examinationsmoment av samvetsskäl och att detta ska tillämpas likvärdigt vid de olika lärosätena.
Vi anser det lämpligt att studenterna tydligt informeras om detta redan vid antagningsbeskedet samt att de får vidare information tidigt och löpande under utbildningens gång. Vi föreslår även att studenterna får tillfälle till etisk reflektion kring dessa principer under studietiden.
Efter vår artikel i Läkartidningen [1] fick vi en förfrågan om att sammanställa ett skriftligt förslag till programledningarna för läkarprogrammen. Detta har vi nu gjort, och vi inväntar deras kommentarer till vår ståndpunkt. Vi skulle också gärna se att Universitetskanslersämbetet inkommer med principiella och juridiska synpunkter i denna väldigt specifika problemställning.
Läs mer
Lärare: Tillåt inga anpassningar utifrån studenters egna övertygelser
Lotta Wendel, lektor i medicinsk rätt vid Malmö universitet, har granskat vår ståndpunkt ur ett juridiskt perspektiv och bidragit till ovanstående text.
Referenser
- Lindberg J, Polesie S, Karlsson M, et al. Bör individualiserad utbildning för läkarstudenter eftersträvas? Hanteringen av läkarstudenters önskemål om anpassad utbildning kräver nationell samsyn. Läkartidningen. 2024;121:23097.
Den hållning som jag tycker fungerar med rimlig rättssäkerhet är att bakgrunden (skälet) till önskemål om anpassning inte hade betydelse för min bedömning, utan det avgörande är om studentens möjligheter att uppnå kursmålen påverkades eller inte. Vad gäller extraresurs för att möjliggöra anpassning finns ett sådant utrymme vid (vissa) funktionsnedsättningar, och det ska givetvis vägas in och utnyttjas. Min erfarenhet är att det närmast var en lättnad för studenten när jag förklarade att skälet till önskemålet inte var mitt fokus, utan den eventuella konsekvensen för hens uppnående av lärandemålen var det jag skulle och kunde bedöma.
Så när författarna skriver: ”Det finns flera starka skäl för att inte anpassa läkarutbildningen till studenters individuella moraliska eller religiösa övertygelser.” skulle jag hellre vilja påstå att det kan finnas både starka och mindre starka skäl i detta och i en rad andra avseenden – men det är inte lärarens bord. Att lyfta fram just ”moraliska eller religiösa övertygelser” som särskilt klandervärda skäl till anpassningar smakar lite illa i min mun. Varför inte nöja sig med: Det finns flera starka skäl för att bevaka att lärandemålen och kursmålen upprätthålls och inte komprometteras av resursbegränsningar, anpassningar oavsett orsak, eller annat”. Varför just ”individuella moraliska eller religiösa övertygelser” skulle ha en särställning i detta avseende förstår jag inte.
Vi anser också att det är kursmålen, länkade till examensmålen, som är i fokus för att säkra studenternas framtida yrkeskompetens. Dock valde vi att lyfta fram den specifika frågan kring studenters samvetsfrihet eftersom vi anser det vara en separat frågeställning - att vilja utesluta vissa moment eftersom de går emot ens personliga övertygelser. Pedagogiskt stöd vid olika funktionsvariationer är ju redan reglerat. Elitidrottande studenter vill väl oftast inte ha anpassning för att de vill slippa vissa moment utan för att dessa moment är schemalagda på tider som inte "passar" med deras idrottskarriär? Enligt min erfarenhet får de då delta vid annat tillfälle i stället om det rör sig om ett obligatoriskt moment som inte går att göra en ersättningsuppgift för.
Vårt resonemang innebär inte att samvetsskäl utgör särskilt klandervärda skäl till anpassning men de utgör en viss typ av skäl som behöver belysas separat eftersom de kan utgöra förbehåll för delar av läkaryrket som studenterna kan förväntas utföra när de blir legitimerade. Det finns säkert många andra skäl som skulle kunna vara minst lika klandervärda så länge de innebär att någon vill komma undan vissa moment under programmet som bedöms centrala för att utveckla en yrkeskompetens och ett professionellt förhållningssätt.
Jag vidhåller att det inte bör vara en del av universitetslärarens (myndighetsutövande) uppgift att värdera styrka och innehåll i de skäl en studerande kan anföra för att önska anpassning av undervisningsinnehåll. Lärarens uppgift är att värdera om anpassningen medför men för studentens möjligheter att nå examensmålen. En pågående process vid landets samtliga lärosäten med medicinsk fakultet innebär att konkretisera dessa mål i form av s.k. EPA (Entrustable Professional Activities). Dessa kan utgöra stöd vid lärarens diskussion med den student som önskar anpassning.
Eftersom det ni kallar ”individuella moraliska eller religiösa övertygelser” för inte så få är skäl att utbilda sig till läkare, och att arbeta som läkare, finner jag idén misslyckad att upplysa nyantagna studenter om att sådana ”övertygelser” inte kommer att beaktas under utbildningen. Dessa ”övertygelser” kan också påverka läkarens val av specialitet, arbetsgivare och arbetsmetoder. Jag tror att det är en god sak att så är fallet. Om man i sin läkargärning stöter på förhållanden som kolliderar med den uppsättning värden som kan ha bidragit till yrkesvalet, och förhoppningsvis utvecklats och fördjupats under grund- och vidareutbildningen, ja då försöker man förändra, och om det inte går, så bör man protestera. Detta är ett läkar-professionellt förhållningssätt.
Däremot bör givetvis alla nya studerande ha kännedom om vilka examensmål den legitimationsgrundande läkarutbildningen har, och att dessa mål kompromissas det inte med.
Om t ex eutanasi av nederländskt eller kanadensiskt snitt skulle införlivas i svensk sjukvård, vore det då inte rimligt att studenter av samvetsskäl hade möjlighet att slippa delta i den praktiska delen av den verksamheten?
En patient skall aldrig i den allmänna vården behöva frukta att skötas av en läkare eller annan sjukvårdare som har en livsåskådning som resulterar i att patienten inte får en objektiv bedömning och ej heller behandlas på optimalt sätt. Patientens rätt står högre än läkarens åsikter.
Och tack för din kommentar som ger tillfälle till förtydligande.
Vårt debattinlägg syftade till att belysa det problematiska i att vilja avstå från vissa delar av läkaryrket mot bakgrund av ett åberopande av samvetsfrihet. Ofta gäller detta specifika delar av yrkesutövningen. Någon direkt koppling till att de som åberopar samvetsfrihet skulle vara extra samvetsgranna även inom andra områden är svår att bevisa, lika lite som att läkare som inte har önskemål om samvetsfrihet för vissa moment i yrket skulle vara mindre samvetsgranna eller till och med skrupelfria. Självklart vill vi inte på något sätt förespråka samvetslöshet i yrket, det vill vi verkligen betona men våra formuleringar kan svårligen tolkas på det sättet heller.
Patienter kan visst ha en del att frukta av en läkare som av samvetsskäl inte vill utföra det som patienten söker vård för eller som väljer ovetenskapliga metoder på grund av personliga övertygelser.
När det gäller en eventuell framtida laglig dödshjälp i Sverige så är det osannolikt att den blir en utkrävbar "rättighet" för patienten utan att den bedöms som annan behandling, d v s att det måste finnas medicinska indikationer och att beslutsgången sker på ett reglerat sätt. Vi vet inte hur den regleringen kommer att se ut så det är svårt att spekulera i vilka eventuella krav det kommer att ställas på den enskilda läkaren eller hur det skulle kunna komma att organiseras. En situation där det skulle vara tvingande för den enskilde läkaren att praktiskt utföra dödshjälp är osannolik. Men självklart behöver frågan diskuteras i anslutning till ett eventuellt införande.
För övrigt kan man undra om allt som nämns här som ”individuella moraliska eller religiösa övertygelser” leder till samma konsekvenser om man tillåter anpassningar utifrån dem.
Om vi tar endast två nämnda exemplen: exempel 1. aborten (eftersom man refererar i första hand till det) - hur påverkan vägran att delta i abortverksamhet att en respective student blir en välutbildad läkare? Aborten är en väldigt specifik insats som inte kan göras av vilken specialist som helst. Aborten hanteras av gynekologer och barnmorskor och jag svårt att tro att en student som inte vill delta i abortverksamhet väljer gynekologi som specialitet. Även om man har aldrig deltagit i abortverksamhet kan man ändå hantera vilken annan patologi som helst utan problem, inklusive övrig gynekologisk patologi.
Exempel 2. " vägra att vidröra patienter av motsatt kön". Detta innebär att man har ingen möjlighet att lära sig urologi eller gynekologi som mest bestickande konsekvenser. Vilket är helt annat.
Att samla allt i en och samma burk och dessutom lämna listan öppen för komplettering är endast en öppen väg för missbruk.
Tack för ditt inlägg!
Vi försökte poängtera hur svårt det blir med gränsdragningar om man öppnar upp för samvetsfrihet vilket skulle krävas om du säger att samvetsfrihet för abort är acceptabelt men inte exempelvis för att vidröra patienter av motsatt kön, eller för att delta i vaccinationsverksamhet, eller att förskriva läkemedel framställda genom djurförsök (för att ta lite vidare exempel). För den enskilde kan övertygelsen vara minst lika stark som ett inre motstånd mot abort. På vilket sätt ska du bedöma graden och arten av övertygelse som kan tillåta undantag?
Det är möjligt att välja specialitet där inget av det ovanstående behöver bli ett problem - hur mycket praktisk urologi behöver exempelvis en mikrobiolog kunna? Jobbar du som röntgenläkare behöver du kanske inte förskriva några läkemedel alls. Och många specialiteter hanterar inte vaccinationer. Vissa specialiteter innebär inte direkt patientkontakt. Men vi har ju ett läkarprogram som syftar till att förse framtida läkare med grundläggande kunskaper inom alla medicinska områden. Vi utbildar inte specialister på grundutbildningen.
"vi har ju ett läkarprogram som syftar till att förse framtida läkare med grundläggande kunskaper inom alla medicinska områden." Man kan utgå från det och ställa frågan: om man gör den här anpassningen som betyder att studenten inte deltar /missar moment X och Y vilka luckor i grundläggande kunskaper får studenten? (eftersom inte alla moment som en student deltar i under läkarutbildningen ger "grundläggande" kunskaper. Att delta i en kejsarsnitt, öppet hjärtingrepp, osv ger inte grundläggande kunskaper. Man kan vara en välutbildad student även om man har aldrig sett en sådant. Däremot att inte göra status på alla patienter oavsett kön har stor betydelse för grundläggande kunskaper. ) Sedan gör man en individuell bedömning utifrån svaret på den fråga.
• Tillämpa preventivmetoder och förklara dess verkningsmekanismer, tillförlitlighet samt föroch nackdelar (3)
• Applicera lagar gällande abort och sterilisering (3)
• Definiera inducerad abort och dess handläggning (2)
• Reflektera över bemötande av abortsökande kvinnor utifrån egna och andras värderingar och åsikter (4)
Där (3) och (4) utgör djupare förståelse enligt:
1. Minnas (identifiera, beskriva)
2. Förstå (förklara, sammanfatta, definiera, exemplifiera)
3. Tillämpa (använda, applicera, diagnosticera på basal nivå, vidta åtgärder)
4. Analysera (särskilja, jämföra, reflektera, kategorisera)
5. Värdera (kritisera, bedöma, gradera, prioritera, motivera, diagnosticera på avancerad nivå,
handlägga)
Om just kejsarsnitt kan man bland annat läsa sig till inlärningsmål;
• Beskriva översiktligt proceduren vid VE och sectio (1)
Jag kan inte se att en student skulle kunna avböja från att vara med vid utbildning och klinik kring abort och fortfarande uppfylla studieplanen. För delen med manuell obstetrik/sectio så bör deltagande vid föreläsningar och seminarier kunna räcka för att uppfylla just kravet (1).
