Slutreplik. Vi välkomnar debatten kring vår artikel om alzheimerdiagnostik [1]. Debatten handlar dels om vad som är Alzheimers sjukdom, dels om huruvida symtomfria bör testas i klinisk praxis. Oskar Hansson med medförfattare påpekar att den internationella arbetsgruppen från Alzheimer’s Association inte rekommenderar diagnostik av symtomfria individer [1]. På den punkten är vi helt eniga. Det går dock ej att komma ifrån att de föreslagna kriterierna från arbetsgruppen definierar biomarkörpositivitet utan symtom som Alzheimers sjukdom (»… the disease is diagnosed by disease specific core biomarkers«) [2]. Medlemmar i arbetsgruppen har dessutom presenterat denna slutsats vid ett flertal internationella konferenser. Det är denna kontroversiella definition av Alzheimers sjukdom som vi vänder oss mot.

Historiskt har begreppet Alzheimers sjukdom använts omväxlande för att beskriva en klinisk demenssjukdom och dess associerade histopatologiska förändringar i hjärnan [3]. Forskningsfältet har under senare år definierat Alzheimers sjukdom biologiskt, baserat på biomarkörer som detekterar amyloid beta-plack (Aß-plack) och tau-nystan i hjärnan [4, 5].

Frågan om definitionen av Alzheimers sjukdom ställs på sin spets då blodbaserade test är på ingång. Även om biomarkörer kan upptäcka alzheimerassocierad patologi i hjärnan flera år före symtomdebut korrelerar dessa endast delvis med klinisk symtomatologi, och många friska personer har Aß-plack i hjärnan utan att någonsin utveckla demens [6-8]. Oskar Hansson och medförfattare jämför preklinisk alzheimerdiagnostik med prostatacancer, som kan diagnostiseras i ett symtomfritt stadium med biopsi. Patofysiologin vid Alzheimers sjukdom är dock inte alls lika klarlagd som vid prostatacancer.

Om amyloidpositivitet är tillräcklig för att ställa diagnosen Alzheimers sjukdom skulle uppskattningsvis 22 procent av alla som är 50 år eller äldre omfattas av denna definition [9]. Det är därför svårt, anser vi, att benämna biologiska alzheimerförändringar som ger en riskökning för framtida demens med samma term som används i kliniken för en neurodegenerativ demenssjukdom. Det riskerar att patologisera ett tillstånd som också förekommer bland friska äldre [10]. Vi anser att biomarkörpositivitet utan kliniska symtom bör betraktas som en riskfaktor för framtida Alzheimers sjukdom [11].

Även om arbetsgruppen inte rekommenderar biomarkörtest för symtomfria individer sker detta redan inom ramen för kliniska studier, där man selekterar friska personer som är amyloidpositiva vid PET-undersökning för behandling [12]. När blodbiomarkörer blir allmänt tillgängliga blir det svårt eller omöjligt att begränsa deras användning. Därför är det problematiskt att man föreslår att avvikande biomarkörer hos en annars frisk individ skulle vara diagnostiskt för Alzheimers sjukdom. Detta skulle inte vara till gagn för dessa individer, utan tvärtom skapa problem, vilket vi diskuterar i vår föregående artikel [13]. Vi anser att symtomatologi fortfarande ska vara en obligat del av definitionen av Alzheimers sjukdom.

Läs mer
Enbart biomarkör räcker i dagsläget inte för alzheimerdiagnos
Replik: Biomarkörtest föreslås inte ensamt diagnostisera alzheimer