Kärnan i allmänmedicin är relationen till patienten: ju längre relation, desto bättre [1, 2].
Detta skiljer oss från alla andra specialiteter. Hos oss är patienterna desamma, men sjukdomarna kommer och går – i sekundärvården är sjukdomarna desamma, men patienterna kommer och går. Det gör att utbildningen av ST-läkare måste bygga på relationskontinuitet – där ligger kärnan i vår yrkeskunskap.
För att bli en trygg och kompetent allmänspecialist behöver man träna på att vara generalist. Det är bara på vårdcentralen man får de breda referenserna. Det är bara där möjligheten finns att skapa en relationskontinuitet till patienterna [3, 4].
Hur kan vi tillsammans skapa bättre förutsättningar för utbildningen i allmänmedicin, så att våra ST-läkare får träna på kärnuppdraget?
Svensk förening för allmänmedicin (Sfam) anser att merparten av ST-tiden bör förläggas på vårdcentralen, där ST-läkaren får ha sin trygga bas och handledning och bygga upp relationskontinuitet till sina patienter [5]. Sfam skriver att ST-läkare bör ges möjlighet att individualisera sin utvecklingsplan efter kompetens och erfarenhet och genomföra meningsfulla sidotjänstgöringar med rimlig tidsomfattning.
Sidotjänstgöringar har många gånger ett bristande upplägg, då sekundärvården av traditionella och bemanningsmässiga skäl har ett stort inflytande. Randande ST-läkare ska dock inte fylla ut bemanningsluckor, utan sidotjänstgöringen ska fungera som en viktig del av kompetensutvecklingen.
Det är knappast gynnsamt att genomföra månadslånga randningar på sjukhus som epikrisskrivande avdelningsläkare eller att träffa ett fåtal patienter på subspecialiserade mottagningar. Flertalet ST-läkare har haft precis samma upplägg under AT, varför man kan ifrågasätta vinsten av att göra det igen. Här måste både ST-läkare och studierektorer våga ifrågasätta både upplägg och tidsomfattning.
Som exempel har jag två förslag på upplägg.
- Vid internmedicin: Förlägg merparten av tjänstgöringen på akutmottagning, med extra fokus på multimedicinska fall, remissfall från primärvården, Säbo-patienter och patienter med lägre medicinsk angelägenhetsgrad. Lägg mer fokus på geriatrik och palliativ medicin och mindre fokus på subspecialiserat avdelnings- och mottagningsarbete.
- Vid psykiatri: Minska öppenmottagningsarbetet och låt ST-läkarna fördela tjänstgöringen med enstaka veckor på exempelvis psykakuten, akutvårdsavdelningen eller beroendemottagningen.
Långa sjukhusrandningar ger avbrott från patientlistan på vårdcentralen. Kontinuiteten tappas helt, och man får börja om. En läkare som inte är tillgänglig på vårdcentralen hämmar tilliten, och den läkare som inte får bygga kontinuitet lär sig inte allmänmedicinens kärna. Ska vi behålla våra ST-läkare måste de få ta det personliga ansvaret för sina patienter.
Jag anser att studierektorer och ST-läkare behöver lägga mer krut vid förhandlingsbordet och ifrågasätta ogynnsamma sidotjänstgöringar. Kräv följande:
- Rimlig tidsomfattning för varje sidotjänstgöring. Då borde även fler ST-läkare få plats och inte riskera tidsförlängning av ST, vilket är ett faktum i vissa regioner.
- Möjlighet till hemvändardagar och -veckor vid längre sidotjänstgöringar (>1 månad).
- Lämpliga mottagningspatienter till »randare«. Välj ut främst inremitterade primärvårdspatienter och låt ST-läkarna sitta med vid remissgenomgång.
- Färre tidsluckor och inbokad mottagning med tillgängliga handledare. Mottagning parallellt med handledare, med lite tidsförskjutning, är ofta ett framgångsrikt koncept.
Som nybliven specialist kan jag intyga att det går att forma sin utbildning och »slimma« och välja randningar utifrån kunskapsbehov. Det som krävs är lite mod och uppbackning av handledare och studierektor.
Låt ST-läkarna få träna på kärnuppdraget, så skapas en grundad allmänläkarkår som långsiktigt kan ta ansvar för sina patienter. Det kommer gynna oss alla [6].
Referenser
- Gulliford M, Naithani S, Morgan M. What is »continuity of care«? J Health Serv Res Policy. 2006;11(4):248-50.
- McWhinney IR. Primary care: core values. Core values in a changing world. BMJ. 1998;316(7147):1807-9.
- Mainous AG 3rd, Baker R, Love MM, et al. Continuity of care and trust in one’s physician: evidence from primary care in the United States and the United Kingdom. Fam Med. 2001;33(1):22-7.
- Murphy M, Salisbury C. Relational continuity and patients’ perception of GP trust and respect: a qualitative study. Br J Gen Pract. 2020;70(698):e676-83.
- Isacson M. »Ge ST-läkare i allmänmedicin egna listor med patienter«. Dagens Medicin. 13 dec 2023.
- Sandvik H, Hetlevik Ø, Blinkenberg J, et al. Continuity in general practice as predictor of mortality, acute hospitalisation, and use of out-of-hours care: a registry-based observational study in Norway. Br J Gen Pract. 2022;72(715):e84-90.
Ebba har helt rätt i att det är två olika verksamheter och det är de på flera sätt.
I Ebbas artikel känner jag igen klagomål från ST-kollegorna över placeringar med många epikriser och mindre utveckling av kompetens. Å andra sidan hade jag som ST-läkare mycket tur på mina randningar där jag fick bra undervisning av respektive överläkaren. Det var väldigt värdefull för mig.
Frågan är: Hur kan vi säkerställa en bra kvalitet på randningen/utbildningen ?
En bra utbildning kräver alltid sin resurs. Läser man på läkartidningen om sjukvårdens underskott nu och i framtiden så kommer det att blir värre. Därför kunde det vara bra om randningar/utbildningar måste uppfylla vissa krav.
Såsom jag såg på det under min ST-utbildning så var målet med randningarna att få se och uppleva sjukhusmiljön och tankesättet. För att få se och lära mig vad det är som händer när patienten remitteras av oss till olika instanser - hur hen omhändertas, utreds och behandlas. Epikrisskrivandet har också sin roll i att bygga upp struktur och sammanfattningsförmåga för att kunna dra ut det väsentliga från en alldeles för stor patientjournal där informationen är oftast ostrukturerad.
Problemet är att det oftast inte behövs månaderslånga randningar för att lyckas få in allt detta. Så första problemet är längden.
Andra problemet är innehållet. Det finns inget utformat efter våra behov som blivande allmänläkare, utan man fyller oftast bara en rad. Man tar de patienterna som finns, ronderna anpassas oftast inte utan allt görs med snabb tempo, på samma sätt som de hade gjorts om inte vi hade varit där.
Idén och förslaget som jag hade för cirka 2-3 år sedan var att alla sjukhus/öppenvårdsmottagningar som önskar få randande ST inom allmänmedicin skulle behöva genomgå en utvärdering, på samma sätt som vårdcentralerna utvärderas med SPUR. I nuläget finns det ingen sådan kontrollfunktion utan allt är ett rullandeschema där feedback oftast inte når dit den ska och förbättringar görs sällan.
🚑Sidoutbildningarna är samtidigt jätteviktiga för att se och lära sig sjuka patienter.
🌩️Randningen ska inte bara vara en tid för tom tjänstgöring, utan ST och randningsklinik behöver se till så att kunskapen landar.
📄Kunskapsinhämtningen under sidoutbildningen behöver utgå från målbeskrivningen.
📞Sidoutbildningsklinik, vårdcentral, ST och studierektor behöver kommunicera om vad som gått bra och dåligt. Det behöver finnas en aktiv handledare på randningskliniken.
💡Kortare sidoutbildningar kan med fördel ersättas med kurser, då företrädesvis med kunskapskontroll i slutet. Exempelvis ögon, hud och allergologi.
