Kloka kliniska val (KKV) är en gräsrotsrörelse som utgår från mötet med patienten. Ett av syftena med KKV är att identifiera, ompröva och utmönstra så kallad lågvärdevård – åtgärder eller behandlingar som saknar nytta för patienten och därför enbart kan skada i mer eller mindre omfattning [1, 2]. Men det har visat sig lättare sagt än gjort. Hur identifierar vi lågvärdevård? Vilka faktorer ökar respektive minskar chansen för en lyckad utmönstring? För att kunna svara på sådana frågor startar vi nu ett svenskt nätverk för forskning om utmönstring av lågvärdevård.

KKV är den svenska varianten av det internationella initiativet Choosing wisely [3]. Svenska läkaresällskapet bildade en arbetsgrupp för KKV år 2020, och gruppen har bland annat skrivit en rapport [4], debatterat [5], arrangerat en temadag [6] och publicerat artiklar i fackpress [7, 8]. Hörnstenarna i KKV är att på ett evidensbaserat, transparent och professionslett sätt identifiera åtgärder som saknar nytta, för att utmönstra dessa.

Att överhuvudtaget identifiera lågvärdevård är ett svårt men nödvändigt första steg. I flera länder har medicinska specialitetsföreningar utformat »icke göra«-listor för sina medlemmar [9, 10]. Det norska »Gjør kloke valg« och även Kanada har exempelvis kommit långt [11, 12]. Att verkligen se till att vi slutar utföra lågvärdevård är svårare. Därför behöver vi undersöka hur utmönstringen blir mest effektiv. Lokala exempel kan tjäna som förlagor för större satsningar [13].

Nyligen publicerades en rapport om lågvärdevård inom primärvården i Region Stockholm [14, 15]. Där framhålls att det finns stora kunskapsluckor, dels om hur vanlig lågvärdevård är och dels om hur sådan vård utmönstras på ett effektivt sätt. Rapporten poängterar också att lågvärdevård angår hela sjukvårdssystemet och att utmönstringen är lika angelägen som införandet av nya åtgärder.

Det finns ramverk för hur forskning om utmönstring kan gå till, men det finns ingen universallösning som alltid fungerar [16]. Det behövs skräddarsydda och kontextuella strategier med hög trovärdighet och acceptans hos alla inblandade parter [17]. De mest lyckosamma lösningarna tenderar att vara mångfasetterade och innefatta allt från utbildningar till kliniska beslutsstöd [18]. För att ens kunna slå fast vad som är en effektiv utmönstring är det viktigt att utvärdera även på lång sikt, att väga in hälsoutfall för patienterna samt att vara vaksam på att åtgärderna som utmönstras inte bara ersätts av annan lågvärdevård.

Vårdens medarbetare har ett stort engagemang, men framgångsrika lokala satsningar får inte alltid genomslag utanför den egna enheten. Vi vill utgöra ett nätverk för att sprida lärdomarna från framgångsrika exempel. Vi har utvecklat en projektbank på KKV:s hemsida där olika projektidéer presenteras [19]. Vi vill främja svensk forskning om utmönstring genom att

1. understödja projektidéer inom utmönstringsforskning (ST-arbeten, studentarbeten, doktorandprojekt)

2. uppmärksamma politiker, sjukvårdsledningar och bidragsgivare på att forskning om utmönstring behövs

3. sprida forskningsresultat till en svensk publik

4. förmedla kontakt mellan intresserade personer i Sverige och internationellt

5. utgöra ett forum för att presentera forskningsresultat och dela erfarenheter.

Om vi inte systematiskt forskar om utmönstring riskerar det engagemang som läggs ner på lokala satsningar att förbli just lokalt. Innan vi startar större utmönstringsprojekt behöver vi veta om de har en chans att lyckas. Först då kan satsningarna leda till en klokare användning av sjukvårdsresurserna, till gagn för patienten, sjukvårdspersonalen och samhället i stort. I dagsläget riskerar vi att ge för mycket vård såväl till patienter med lindriga tillstånd med god prognos som till svårt sjuka patienter med dålig prognos. Det är dags för sjukvården att ta dessa frågor på allvar.

Johan Bengtsson, Martin Almquist och Maria Wolodarski är ledamöter i Svenska läkaresällskapets arbetsgrupp för kloka kliniska val (ej arvoderat).