Antalet fall av neurotoxicitet vid behandling med aciklovir (ACV)/valaciklovir (VACV) har ökat de senaste åren och är oroande högt. Detta kan förklaras av bättre diagnostik och ökad kännedom om bältros i samhället, men också av att rekommendationen i Fass vid nedsatt njurfunktion eller dialys inte alltid följs och att patienterna överdoserats.

De antivirala läkemedlen ACV/VACV är effektiva vid infektioner med herpes simplex-virus och varicella–zoster-virus, och ACV har vanligen få och lindriga biverkningar (huvudvärk och gastrointestinala besvär) [1]. Vid intravenös tillförsel rapporteras tromboflebiter och utslag. Njurpåverkan förekommer i varierande grad (incidens 1–43 procent) både vid intravenös [2] och peroral tillförsel [3]. Neurotoxicitet i form av konfusion, hallucinationer och medvetandepåverkan är ett allvarligt syndrom, som främst drabbar patienter med akut eller kronisk njursvikt och vid dialys [4]. Syndromet kan vara svårt att skilja från encefalit [5].

Ett exempel rör en kvinna med peritonealdialys som sökte närakut för misstänkt bältros och ordinerades fulldos VACV (1 g × 3). På apoteket ifrågasatte maken doseringen, och efter läkarkontakt minskades dosen till 500 mg × 1. Efter 2 doser utvecklade patienten grav yrsel, sluddrigt tal, svår balansrubbning, mardrömmar och somnolens. Behandlingen avbröts, och 3 dagar senare var serumkoncentrationen av CMMG (9-karb­oximetoximetylguanin) 48 µmol/l. Symtomen hade då börjat klinga av, och patienten förbättrades successivt under en veckas tid.

Ovanstående beskriver ett fall av ACV-inducerad neurotoxicitet med höga serumkoncentrationer av huvudmetaboliten CMMG. Metaboliten är en känd markör för neurotoxicitet och bildas via metabolism av alkohol- och aldehyddehydrogenas i levern och ackumuleras vid njursvikt [4, 6, 7]. Serum- och likvorkoncentrationer av CMMG över 10,8 µmol/l respektive 0,6 µmol/l indikerar neurotoxicitet [4, 8].

Sedan 2010 har antalet fall med serumkoncentrationer av CMMG över 10,8 µmol/l ökat i takt med ökad provtagning (Figur 1). Prov inkommer i stort sett veckovis till Klinisk farmakologi vid Karolinska universitetssjukhuset från framför allt intensivvårdsavdelningar och infektions- och njurmedicinska kliniker där patienter fått för höga doser av ACV/VACV med höga nivåer av CMMG som följd. Förutom risker och lidande för patienterna medför intoxikationer ökade kostnader för intensivvården, akut hemodialys och förlängd vårdtid. Mörkertalet är sannolikt stort: åren 2010–2024 rapporterades 24 fall av neuropsykiatriska biverkningar till Läkemedelsverket [9].

Kännedom om njurfunktion och om att absolut eGFR i ml/min ska användas vid dosering är viktig vid insättning av ACV/VACV. Vid bältros doseras VACV 1 g × 3 till patienter med normal njurfunktion. Enligt Fass ska dosen reduceras vid nedsatt njurfunktion, men vid peritonealdialys saknas specifika rekommendationer. Hemodialyspatienter rekommenderas 500 mg × 1, men denna dos har orsakat neurotoxicitet i vårt material. Även vid dosen 250 mg × 1 kvarstår en ökad risk för biverkningar, varför vanligt peroralt ACV 200 mg × 1–2 med en extra dos efter dialys vore rimligare att ge. Detta är lägre än föreslagen dosering i Fass, och vikten av att följa upp insatt medicinering med dalvärde av CMMG kan inte nog betonas. Önskvärt vore en tablett VACV à 125 mg.

Vid misstänkt neurotoxicitet ska dosen sänkas eller sättas ut. Uppvätskning kan krävas, eventuellt i kombination med forcerad diures. I svårare fall krävs akut hemodialys, som vanligen är diagnostisk då patienter kan vakna upp från medvetslöshet redan efter några timmars behandling. Peritonealdialys är vanligen ineffektiv för att rensa bort ACV och CMMG [10].

Serum- och/eller likvorprov för ACV och CMMG bör tas vid misstanke om intoxikation [11] och sändas för akut analys till Klinisk farmakologi, Karolinska universitetssjukhuset, Huddinge eller Klinisk kemi och farmakologi, Skånes universitetssjukhus Lund. Nya fall bör anmälas till Läkemedelsverkets biverkningsenhet.