Slutreplik. Vi vill tacka socialminister Jakob Forssmed för hans replik i debatten om utökad förskrivningsrätt för läkemedel mot ADHD. Forssmed lyfter fram vikten av att försöka förstå orsakerna bakom ökningen av diagnosen och den stora variationen mellan grupper och regioner. Vi håller med honom om detta, men saknar svar på flera viktiga punkter.
Att Läkemedelsverket får uppdraget att utreda utökad förskrivningsrätt kan tolkas som att regeringen i första hand betraktar frågan som ett läkemedelsproblem: hur den stora volymen patienter ska få tillgång till läkemedel. I uppdraget ingår även journalgranskning och diagnosvalidering, vilket ligger utanför Läkemedelsverkets normala kompetensområde. Hade Socialdepartementet betraktat ämnet som en vårdkvalitetsfråga, hade uppdraget rimligen gått till Socialstyrelsen.
Ett grundläggande problem är att ADHD-diagnosen i sig har bristande validitet. Vi skrev i vår artikel att diagnosen baseras på normalt förekommande beteenden. Det är därför oroande att Forssmed antyder att en vidgning av vilka beteenden som kan ligga till grund för diagnosen kan vara önskvärd. Det ökar risken för överdiagnostik och överbehandling [1, 2].
Flera debattörer har påpekat att grundrekvisitet – funktionsnedsättning – inte beaktas tillräckligt [2, 3], vilket sannolikt bidrar till att diagnosen blivit så resursslukande för psykiatrin. Ett helhetsgrepp kring diagnosen, snarare än förflyttning av ansvar till primärvården, framstår därmed som nödvändigt.
Fokus i repliken ligger på skillnader mellan grupper och tillgång till vård och läkemedel snarare än på grundproblemet med medikalisering, vidlyftig diagnostik och samhällets roll. Socialministern svarar inte heller på vilka patienter som ska få mindre vård, i fall primärvården skulle ta över ansvaret för många ADHD-patienter. Beror det på bristande insikt kring problemet med överdiagnostik och överbehandling av ADHD?
Ämnet dryftas livligt inom psykiatrin [1-3], och vi bidrar gärna med perspektiv från primärvården.
Läs repliken:
Läkemedelsverkets uppdrag handlar om mer än utökad förskrivningsrätt
Läs mer:
Utökad förskrivningsrätt för ADHD-läkemedel är fel väg att gå
Diagnosexplosion kan leda till att fler får skriva ut ADHD-läkemedel
Publicerad:
Lakartidningen.se
Referenser
- Holm H, Ljungberg T. Fel att medicinera ännu fler för ADHD. Svenska Dagbladet. 19 jun 2024.
- Bengtsson J. Finns ADHD? Svenska Dagbladet. 11 maj 2024.
- Eberhard S, Eriksson L, Gustafsson P, et al. ADHD- och autismdiagnosen stängde dörren till samhället. Dagens Nyheter. 6 jul 2024.
5 Kommentarer
Även vi bidrar till missuppfattningar
4 månader sedan
Mycket bra!
Vi behöver verkligen angripa det här problemet från grunden och kritiskt granska konstruktet ADHD. I egenskap av psykolog som under en period tidigare arbetat nästan uteslutande med barn och ungdomar som diagnostiserats med ADHD drabbas jag mer än sällan av tanken på att vi i vården har skapat (och bidrar till att vidmakthålla) en vilseledande och destruktiv uppfattning om vad ADHD är, som sedan formar hur människor förstår sig själva och sin omgivning.
Diagnosen förtingligas genom logiska fallasier och genetisk reduktionism [1] vilket gör att vi (både inom vården och bland allmänheten) ser en genetisk och neurobiologisk avvikelse när vi i själva verket har att göra med ett mycket komplext och heterogent fenomen med tydlig koppling till socioekonomiska faktorer. En viktig bidragande orsak till att detta missförstånd tagit fäste tror jag är den nästan kolossala sammanblandning som uppstått mellan det beteendegenetiska konstruktet heritabilitet och vad vi i allmänhet menar när vi pratar om ärftlighet [1,2]. Det faktum att en neuropsykiatrisk utredning med efterföljande ADHD-diagnos aldrig kan ge en _förklaring_ till utan endast en _beskrivning_ av en individs styrkor och svagheter [3] har tappats bort.
Vi i vården som har kontakt med denna patientgrupp och dess omgivning måste ta vårt ansvar att hålla oss uppdaterade om bristerna i diagnosens validitet samt försöka förmedla dessa till patienter och andra, och ifall utrymme till detta inte finns så _åtminstone_ avstå från att från vår auktoritetsposition sprida vidare de missuppfattningar. För att detta ska kunna göras effektivt och brett krävs det sannolikt samordning via Socialstyrelsen.
Tack för att ni driver denna mycket viktiga fråga.
Vi behöver verkligen angripa det här problemet från grunden och kritiskt granska konstruktet ADHD. I egenskap av psykolog som under en period tidigare arbetat nästan uteslutande med barn och ungdomar som diagnostiserats med ADHD drabbas jag mer än sällan av tanken på att vi i vården har skapat (och bidrar till att vidmakthålla) en vilseledande och destruktiv uppfattning om vad ADHD är, som sedan formar hur människor förstår sig själva och sin omgivning.
Diagnosen förtingligas genom logiska fallasier och genetisk reduktionism [1] vilket gör att vi (både inom vården och bland allmänheten) ser en genetisk och neurobiologisk avvikelse när vi i själva verket har att göra med ett mycket komplext och heterogent fenomen med tydlig koppling till socioekonomiska faktorer. En viktig bidragande orsak till att detta missförstånd tagit fäste tror jag är den nästan kolossala sammanblandning som uppstått mellan det beteendegenetiska konstruktet heritabilitet och vad vi i allmänhet menar när vi pratar om ärftlighet [1,2]. Det faktum att en neuropsykiatrisk utredning med efterföljande ADHD-diagnos aldrig kan ge en _förklaring_ till utan endast en _beskrivning_ av en individs styrkor och svagheter [3] har tappats bort.
Vi i vården som har kontakt med denna patientgrupp och dess omgivning måste ta vårt ansvar att hålla oss uppdaterade om bristerna i diagnosens validitet samt försöka förmedla dessa till patienter och andra, och ifall utrymme till detta inte finns så _åtminstone_ avstå från att från vår auktoritetsposition sprida vidare de missuppfattningar. För att detta ska kunna göras effektivt och brett krävs det sannolikt samordning via Socialstyrelsen.
Tack för att ni driver denna mycket viktiga fråga.
- Te Meerman, S., Freedman, J. E., & Batstra, L. (2022). ADHD and reification: Four ways a psychiatric construct is portrayed as a disease. Frontiers in psychiatry, 13, 1055328. https://doi.org/10.3389/fpsyt.2022.1055328
- Moore, D. S., & Shenk, D. (2017). The heritability fallacy. Wiley interdisciplinary reviews. Cognitive science, 8(1-2), 10.1002/wcs.1400. https://doi.org/10.1002/wcs.1400
- Hornborg, C. (2024, 13 mars). För mycket fokus på ärftliga drag kring adhd. Svenska Dagbladet. https://www.svd.se/a/O8GRbq/christoffer-hornborg-for-mycket-fokus-pa-arftliga-drag-kring-adhd.
Cirkelresonemang och fastlåsning!
4 månader sedan
Tack Arian för din engagerade kommentar. Du påpekar problemet med att diagnosen används för att förklara beteenden, fast det i första hand är tvärtom - diagnosen är ett konstrukt som baseras på vissa beteenden. Det är stor risk att det blir ett cirkelresonemang där beteenden -> diagnos -> beteenden och där vi glömmer att diagnosen är "uppdiktad" av människor och inte en bioetiologisk välavgränsad kategori.
Graden av genetisk ärftlighet som förklaring till diagnos som tidigare angivits som mycket hög (vilket skulle kunna användas som argument för att det trots allt finns en bioetiologisk avgränsbar kategori) har, såvitt jag förstått, också visat sig vara betydligt mindre än man tidigare ansett (i kombination med att det inte är så konstigt att en persons beteenderepertoar ligger nära de biologiska föräldrarnas, av multifaktoriella biologiska/genetiska skäl).
Du närmar dig också frågan om att beteenden och förmågor, alldeles oavsett biologisk eller social natur, kan förändras/tränas upp. Något som också tappats bort när diagnosen i sig används för att förklara beteenderepertoaren.
Så tack för ditt bidrag till min tankestimulans!
Graden av genetisk ärftlighet som förklaring till diagnos som tidigare angivits som mycket hög (vilket skulle kunna användas som argument för att det trots allt finns en bioetiologisk avgränsbar kategori) har, såvitt jag förstått, också visat sig vara betydligt mindre än man tidigare ansett (i kombination med att det inte är så konstigt att en persons beteenderepertoar ligger nära de biologiska föräldrarnas, av multifaktoriella biologiska/genetiska skäl).
Du närmar dig också frågan om att beteenden och förmågor, alldeles oavsett biologisk eller social natur, kan förändras/tränas upp. Något som också tappats bort när diagnosen i sig används för att förklara beteenderepertoaren.
Så tack för ditt bidrag till min tankestimulans!
Ärftlighetsfrågan
4 månader sedan
Tack för svaret Oskar, och för den träffsäkra sammanfattningen. Jag passar på att skriva av mig lite mer om det här med ärftlighet.
Problemet med frågan om ärftlighet är egentligen bredare än ADHD. Det finns ett konstant missförstånd kring vad heritabiliteten hos ett mänskligt drag egentligen betyder, där vi felaktigt tolkar det som att heritabilitetsmåttet betyder samma sak som "andelen till vilken draget är genetiskt determinerat". Precis som du påpekar så har uppskattningar av heritabiliteten hos ADHD inte matchat resultaten från de genom-vida associationsstudier (GWAS) som gjorts, där de senare hittar betydligt svagare förklaringspotential i genetiken än vad heritabiliteten antyder (ibland en tiofaldig skillnad). Detta är som sagt ett problem inte bara vid tolkning av ADHD-forskning utan vid försök att studera även andra tillstånds ärftlighet [1], och bygger på just detta missförstånd.
Heritabilitet är ett estimat på graden till vilken variationen i genotyp i en population kan förklara variationen i ett fenotypiskt drag i samma population. Att illustrera varför det här inte är samma sak som ärftlighet/genetisk determinism går att göra med några enkla tankeexperiment:
Vi föreställer oss att vi har en population med klonade (dvs genetiskt identiska) kor i en kontrollerad miljö. Tänk sedan att vi matar dessa individuella kor med olika mängd mat under deras uppväxt (dvs vissa kor får mer och andra mindre), och på så sätt introducerar en variation i deras vikt. Ifall vi sedan försöker att undersöka heritabiliteten av deras vikt kommer vi att upptäcka attt heritabiliteten är _noll_ - när alla kor är genetiskt identiska kan vi inte förklara någon del av skillnaden i vikt med genetiska faktorer. Men ifall vi skulle ta denna data och använda den för att försöka argumentera för att genetiska faktorer inte har någon som helst effekt på hur stora kor blir skulle vi med rätta bli utskrattade ur vilket seriöst sammanhang som helst.
Vi kan göra samma experiment fast omvänt, och t ex föreställa oss en population med växter med stor genetisk variation som alla får exakt samma mängd näring i en kontrollerad miljö. Heritabiliteten av växternas storlek blir då 100% i populationen, eftersom ingen del av skillnaden i fenotyp kan förklaras av miljön som ju är identisk.
Det är inte bara i kontrollerade tankeexperiment med växter och kor som detta manifesterar sig. Till exempel så varierar heritabiliteten hos människors intelligens mellan olika länder [2] och etniska grupper [3]. Näst intill obegripliga resultat ifall vi tänker oss att heritabilitet betyder ärftlighet, men lättare att förstå utifrån kunskapen om att heritabilitetsmåttet bara gäller för en specifik population och att genetiska faktorer får olika stort spelrum bland dessa.
Att de drag som tillsammans klassificeras som ADHD i hög utsträckning är ett heritabelt tillstånd i globala nord är väl belagt via tvilling- och adoptionsstudier. Till vilken grad tillståndet är _ärftligt_ vet vi dock tyvärr inte så mycket om.
Problemet med frågan om ärftlighet är egentligen bredare än ADHD. Det finns ett konstant missförstånd kring vad heritabiliteten hos ett mänskligt drag egentligen betyder, där vi felaktigt tolkar det som att heritabilitetsmåttet betyder samma sak som "andelen till vilken draget är genetiskt determinerat". Precis som du påpekar så har uppskattningar av heritabiliteten hos ADHD inte matchat resultaten från de genom-vida associationsstudier (GWAS) som gjorts, där de senare hittar betydligt svagare förklaringspotential i genetiken än vad heritabiliteten antyder (ibland en tiofaldig skillnad). Detta är som sagt ett problem inte bara vid tolkning av ADHD-forskning utan vid försök att studera även andra tillstånds ärftlighet [1], och bygger på just detta missförstånd.
Heritabilitet är ett estimat på graden till vilken variationen i genotyp i en population kan förklara variationen i ett fenotypiskt drag i samma population. Att illustrera varför det här inte är samma sak som ärftlighet/genetisk determinism går att göra med några enkla tankeexperiment:
Vi föreställer oss att vi har en population med klonade (dvs genetiskt identiska) kor i en kontrollerad miljö. Tänk sedan att vi matar dessa individuella kor med olika mängd mat under deras uppväxt (dvs vissa kor får mer och andra mindre), och på så sätt introducerar en variation i deras vikt. Ifall vi sedan försöker att undersöka heritabiliteten av deras vikt kommer vi att upptäcka attt heritabiliteten är _noll_ - när alla kor är genetiskt identiska kan vi inte förklara någon del av skillnaden i vikt med genetiska faktorer. Men ifall vi skulle ta denna data och använda den för att försöka argumentera för att genetiska faktorer inte har någon som helst effekt på hur stora kor blir skulle vi med rätta bli utskrattade ur vilket seriöst sammanhang som helst.
Vi kan göra samma experiment fast omvänt, och t ex föreställa oss en population med växter med stor genetisk variation som alla får exakt samma mängd näring i en kontrollerad miljö. Heritabiliteten av växternas storlek blir då 100% i populationen, eftersom ingen del av skillnaden i fenotyp kan förklaras av miljön som ju är identisk.
Det är inte bara i kontrollerade tankeexperiment med växter och kor som detta manifesterar sig. Till exempel så varierar heritabiliteten hos människors intelligens mellan olika länder [2] och etniska grupper [3]. Näst intill obegripliga resultat ifall vi tänker oss att heritabilitet betyder ärftlighet, men lättare att förstå utifrån kunskapen om att heritabilitetsmåttet bara gäller för en specifik population och att genetiska faktorer får olika stort spelrum bland dessa.
Att de drag som tillsammans klassificeras som ADHD i hög utsträckning är ett heritabelt tillstånd i globala nord är väl belagt via tvilling- och adoptionsstudier. Till vilken grad tillståndet är _ärftligt_ vet vi dock tyvärr inte så mycket om.
- Vineis, P., E.Pearce, Neil. (2011). Genome-wide association studies may be misinterpreted: genes versus heritability. Carcinogenesis, Volume 32, Issue 9, September 2011, Pages 1295–1298. https://doi.org/10.1093/carcin/bgr087
- Tucker-Drob, E. M., & Bates, T. C. (2015). Large Cross-National Differences in Gene × Socioeconomic Status Interaction on Intelligence. Psychological Science, 27(2), 138–149. https://doi.org/10.1177/0956797615612727
- Pesta, B. J., Kirkegaard, E. O. W., te Nijenhuis, J., Lasker, J., & Fuerst, J. G. R. (2020). Racial and ethnic group differences in the heritability of intelligence: A systematic review and meta-analysis. Intelligence, 78, 101408. https://doi.org/10.1016/j.intell.2019.101408
Spännande resonemang med bäring på kärnfrågan
4 månader sedan
Tack igen Arian för ditt engagemang. Nu ligger väl kanske den här, förvisso i ett helhetsgrepp viktiga, förståelsen av ärftlighet ur ett både biologiskt och psykosocialt perspektiv något utanför debatten kring huruvida frågan om var ADHD-patienter ska höra hemma. Att dessa frågor (heratibilitet och diagnosers validitet och ursprung) diskuteras i samhället och inom den medicinska världen är avgörande och kan fungera som förståelsebakgrund till varför förflyttning av ansvar till primärvården inte är en hållbar lösning. Utan att det snarare är i samhället förändringar behöver göras och inom psykiatrin prioriteringar av hur mycket tid som läggs på olika uppgifter måste göras. Varför används t ex så mycket tid för att ställa ADHD-diagnos iförhållande till t ex depression eller psykossjukdom? Förbättrar det verkligen diagnosens reliabilitet i sådan grad att det kan motivera tidsåtgången (för en diagnos som ändå har låg validitet)? Hur skulle tiden kunna disponeras annorlunda för att också hinna med att följa upp de som redan har diagnos? Och för att avskriva diagnoser hos personer som inte längre uppfyller kriterierna/diagnostiserats på svaga grunder?
Viktiga frågor
4 månader sedan
Tack Oskar, visst är det så att den gör det, är medveten om min tendens att bli raljant i ämnet. Det som gör kommentaren relevant i den här frågan är att vår missuppfattning om graden till vilken det är belagt att ADHD är ett ärftligt tillstånd påverkar vår uppfattning om diagnosens etiologi och validitet samt utredningars reliabilitet, och därmed våra beslut kring var ansvaret för frågan om tillståndet ska hamna (t ex Läkemedelsverket kontra Socialstyrelsen, eller vården kontra övriga samhället). Dina frågor är högst relevanta, och tack igen för att ni driver frågan.
Från startsidan
