REPLIK. I en debattartikel i Läkartidningen efterfrågar Sokratis El Mantani Ordoulidis och Maria Siampanopoulou utökad postoperativ diagnostik för differentierad tyreoideacancer.
De nämner provtagning av tyreoglobulin i serum (Tg) och skintigrafi inför radiojodbehandling. Som författarna påpekar finns internationella riktlinjer från European Association of Nuclear Medicine och Society of Nuclear Medicine and Molecular Imaging som omnämner dessa metoder [1]. Däremot är slutsatsen att metoderna bör användas brett, enligt vår uppfattning, inte solklar.
Riktlinjerna konstaterar att Tg inte bör användas för att utesluta behandling med radiojod, men att det kan identifiera ett fåtal patienter med okänd metastaserad sjukdom. Antikroppar mot Tg är relativt vanligt förekommande och kan ge missvisande analysresultat. Dessutom saknas enighet om vilka gränsvärden för Tg som bör gälla, och den kliniska erfarenheten i Sverige är liten. Vårdprogramgruppen tycker på grund av detta att det inte är motiverat att generellt rekommendera initial postoperativ provtagning av Tg.
Postoperativ diagnostisk skintigrafi (med 123I, 124I eller 131I) kan, som författarna skriver, vara användbar för att justera patientens stadium inför radiojodbehandling. Tyvärr är diagnostik med 123I eller 124I en kostsam metod, och tillgång till dessa radionuklider i Sverige är begränsad. Skintigrafi med 131I kan användas, men kräver noggrannhet för att undvika »stunning«.
Vårdprogrammet rekommenderar redan i dag postterapeutisk 131I-skintigrafi, och kvarvarande sjukdom skulle i de fall som beskrivs i debattartikeln med stor sannolikhet upptäckas. Radiojodbehandling med högre aktivitet vid icke operabel sjukdom kan i ett fåtal fall fördröjas vid detta förfarande. Dock bedömer vårdprogramgruppen att denna möjliga nackdel inte är signifikant nog för att motivera fler undersökningar.
Vi har också bedömt att en bred rekommendation av postoperativ skintigrafi inte kan motiveras med tanke på begränsad påverkan på den kliniska handläggningen, i linje med vad European Thyroid Association (ETA) konstaterat [2]. Inget hindrar dock att man använder metoderna i enskilda fall för att utreda misstänkt metastasering.
Det reviderade vårdprogrammet, som sändes på remiss i våras, kommer att fokusera mer på histopatologisk och genetisk profilering av primärtumören. Generellt minskar också andelen patienter som rekommenderas total tyreoidektomi och radiojodbehandling i de lägre riskgrupperna. Dessa patienter har mycket liten risk för återfall och i princip obefintlig risk att dö av sin sjukdom, oavsett radiojodbehandling, vilket nyligen visats i en stor randomiserad studie [3]. Här lutar sig vårdprogrammet mot aktuella rekommendationer från ETA och European Society for Medical Oncology [2, 4].
Dessa ändringar i vårdprogrammet syftar till att reservera intensiv behandling för patienter med större risk för spridning och förkortad livslängd på grund av sin sjukdom. Vårdprogramgruppen ansluter sig helt till författarnas ambition för en individualiserad vård, men med de mest evidensbaserade, kostnadseffektiva och tillgängliga metoderna.
Läs även
Nya riktlinjer för postoperativ uppföljning vid DTC behövs
Referenser
- Avram AM, Giovanella L, Greenspan B, et al. SNMMI procedure standard/EANM practice guideline for nuclear medicine evaluation and therapy of differentiated thyroid cancer: abbreviated version. J Nucl Med. 2022;63(6):15-35N.
- Pacini F, Fuhrer D, Elisei R, et al. 2022 ETA consensus statement: What are the indications for post-surgical radioiodine therapy in differentiated thyroid cancer? Eur Thyroid J. 2022;11(1):e210046.
- Leboulleux S, Bournaud C, Chougnet CN, et al. Thyroidectomy without radioiodine in patients with low-risk thyroid cancer. N Engl J Med. 2022;386(10):923-32.
- Filetti S, Durante C, Hartl D, et al; ESMO Guidelines Committee. Thyroid cancer: ESMO clinical practice guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2019;30(12):1856-83.
I vår kliniska erfarenhet har vi sett att preoperativa mätningar av serumtyreoglobulin (Tg) ibland kan avslöja metastaserad sjukdom. Även om normala Tg-värden inte fullt ut kan utesluta metastaser, bör förhöjda Tg-nivåer, särskilt postoperativa Tg-värden över 100 ng/mL, leda till vidare utredning. Trots att det inte finns specificerade intervall för postoperativa Tg-nivåer, ligger förhöjda Tg-värden i linje med principerna för individualiserad patientvård.
När det gäller profilscintigrafi har studier visat att användning av så lite som 37 MBq av I-131 med avbildning 48 timmar efter administration eller till och med upptagsmätning med 3,7 MBq I-131 följt av terapeutisk aktivitet inte verkar orsaka "stunning" av tyreoideresten. Detta stöds av resultat från Morris et al. (2001) och Silberstein (2007), som visar att det inte finns någon signifikant skillnad i framgångsrik ablation mellan de som blivit avbildade och de som inte blivit avbildade med I-131.
Dessutom, med tyreoiderester efter total tyreoidektomi som vanligtvis är mindre än 2 gram, förväntas ett 24-timmarsupptag vara mindre än 3%. Ett upptag så högt som 15% bör dock föranleda vidare utvärdering, vilket Van Nostrand et al. (2009) påpekade i sin studie.
I detta sammanhang kan I-131-scintigrafi eller upptagsmätning väsentligt bidra till förändringar i den kliniska hanteringen. Dessa metoder är kostnadseffektiva och risken för stunning är minimal, vilket gör dem till livskraftiga alternativ i strategin för fortsatt vård.
Diskussionen om kostnadseffektivitet är avgörande och vi anser att läkemedelsindustrin, särskilt radiofarmakastillverkare, bör delta i denna diskussion. Justeringar av prissättningen särskilt för I-124 kan bidra till att hantera de ekonomiska frågorna utan att kompromissa med vårdkvaliteten.
Den senaste studien "Postoperative thyroglobulin as a yard-stick for radioiodine therapy: decision tree analysis in a European multicenter series" presenterar ett robust och evidensbaserat tillvägagångssätt som skulle kunna hjälpa till att förfina nuvarande nationella riktlinjer. Denna studie, som inkluderar data från 1 317 patienter, stödjer användningen av postoperativa Tg-mätningar och lymfkörtelstatus för att förutsäga sannolikheten för kvarvarande eller metastaserad sjukdom. Beslutsträdsmodellen som utvecklades i denna studie erbjuder ett enkelt men exakt verktyg för att stratifiera patienter i olika riskkategorier baserat på mätbara parametrar (t.ex. Tg-nivåer >23,3 ng/mL indikerar 83 % sannolikhet för kvarvarande sjukdom).
En sådan modell kan hjälpa till att klargöra de gråzoner som finns i de nationella riktlinjerna gällande användningen av adjuvant I-131-behandling. När riktlinjer lämnar dessa områden otydliga kan det leda till friktion inom de multidisciplinära panelerna, särskilt med tanke på de olika utbildnings- och kliniska bakgrunder som representeras. Nuklearmedicinska läkare, spelar en central roll i den theranostiska hanteringen av tyreoideacancer i hela Europa. I Sverige saknar dock nuklearmedicinska specialister ofta ett dedikerat forum i dessa diskussioner, vilket leder till att deras perspektiv ses genom andra specialiteters lins.
Skulle Nationella vårdprogramgruppen överväga att inkludera nuklearmedicinska specialister i sitt forum? En mer inkluderande, multidisciplinär ansats, där nuklearmedicinens perspektiv aktivt integreras, skulle kunna främja mer balanserade diskussioner gällande molekylär diagnostik och radionuklidterapi. Dessutom skulle ett ökat samarbete med European Association of Nuclear Medicine (EANM) och Society of Nuclear Medicine and Molecular Imaging (SNMMI), vars riktlinjer är grundade i omfattande evidens, kunna hjälpa till att lösa gråzonerna och utveckla riktlinjer som är mer flexibla och evidensbaserade.
Genom att bredda samarbetet för att inkludera nuklearmedicinska perspektiv och utnyttja evidensbaserade modeller som den som beskrivs i den multicenterstudien, kan vi röra oss mot ett mer funktionellt och sammanhållet tillvägagångssätt för individualiserad vård vid tyreoideacancer i Sverige. Detta skulle inte bara förbättra kliniska beslut, utan också säkerställa att alla relevanta specialiteter bidrar meningsfullt till diskussionen, och därigenom förbättra patientresultaten.
