Individualiserad vård måste vara kostnadseffektiv och evidensbaserad

REPLIK. I en debattartikel i Läkartidningen efterfrågar Sokratis El Mantani Ordoulidis och Maria Siampanopoulou utökad postoperativ diagnostik för differentierad tyreoideacancer.

De nämner provtagning av tyreoglobulin i serum (Tg) och skintigrafi inför radiojodbehandling. Som författarna påpekar finns internationella riktlinjer från European Association of Nuclear Medicine och Society of Nuclear Medicine and Molecular Imaging som omnämner dessa metoder [1]. Däremot är slutsatsen att metoderna bör användas brett, enligt vår uppfattning, inte solklar.

Riktlinjerna konstaterar att Tg inte bör användas för att utesluta behandling med radiojod, men att det kan identifiera ett fåtal patienter med okänd metastaserad sjukdom. Antikroppar mot Tg är relativt vanligt förekommande och kan ge missvisande analysresultat. Dessutom saknas enighet om vilka gränsvärden för Tg som bör gälla, och den kliniska erfarenheten i Sverige är liten. Vårdprogramgruppen tycker på grund av detta att det inte är motiverat att generellt rekommendera initial postoperativ provtagning av Tg.

Postoperativ diagnostisk skintigrafi (med ¹²³I, ¹²⁴I eller ¹³¹I) kan, som författarna skriver, vara användbar för att justera patientens stadium inför radiojodbehandling. Tyvärr är diagnostik med ¹²³I eller ¹²⁴I en kostsam metod, och tillgång till dessa radionuklider i Sverige är begränsad. Skintigrafi med ¹³¹I kan användas, men kräver noggrannhet för att undvika »stunning«.

Vårdprogrammet rekommenderar redan i dag postterapeutisk ¹³¹I-skintigrafi, och kvarvarande sjukdom skulle i de fall som beskrivs i debattartikeln med stor sannolikhet upptäckas. Radiojodbehandling med högre aktivitet vid icke operabel sjukdom kan i ett fåtal fall fördröjas vid detta förfarande. Dock bedömer vårdprogramgruppen att denna möjliga nackdel inte är signifikant nog för att motivera fler undersökningar.

Vi har också bedömt att en bred rekommendation av postoperativ skintigrafi inte kan motiveras med tanke på begränsad påverkan på den kliniska handläggningen, i linje med vad European Thyroid Association (ETA) konstaterat [2]. Inget hindrar dock att man använder metoderna i enskilda fall för att utreda misstänkt metastasering.

Det reviderade vårdprogrammet, som sändes på remiss i våras, kommer att fokusera mer på histopatologisk och genetisk profilering av primärtumören. Generellt minskar också andelen patienter som rekommenderas total tyreoidektomi och radiojodbehandling i de lägre riskgrupperna. Dessa patienter har mycket liten risk för återfall och i princip obefintlig risk att dö av sin sjukdom, oavsett radiojodbehandling, vilket nyligen visats i en stor randomiserad studie [3]. Här lutar sig vårdprogrammet mot aktuella rekommendationer från ETA och European Society for Medical Oncology [2, 4].

Dessa ändringar i vårdprogrammet syftar till att reservera intensiv behandling för patienter med större risk för spridning och förkortad livslängd på grund av sin sjukdom. Vårdprogramgruppen ansluter sig helt till författarnas ambition för en individualiserad vård, men med de mest evidensbaserade, kostnadseffektiva och tillgängliga metoderna.