Simi och medarbetare finner i en artikel i Läkartidningen de femfaldiga skillnaderna i incidensen av artroskopi mellan Sveriges regioner »svårförklarliga« [1].  Varför följer inte de svenska ortopederna Socialstyrelsens riktlinjer? Det har ju under senare år kommit så många bra kontrollerade studier.

Det är ett komplext problem: artros är en ospecifik diagnos, »ledsvikt«, med låg korrelation mellan broskförändringar och besvär – smärta och funktion – som båda relateras till patients behov och förväntningar. Dessutom ger även ineffektiva kirurgiska ingrepp ofta cirka hälften av patienterna lindring [2] genom en kombination av placeboeffekt och regression mot medeltalet, det vill säga att man söker när man har som svårast besvär i ett fluktuerande förlopp.

Men den viktigaste förklaringen ligger nog på systemnivå: det är ett axiom att varje organisation levererar exakt det resultat den är utformad att göra. Att Stockholm ligger i topp vad gäller antalet artroskopier för degenerativa tillstånd beror på det stora utbudet av ortopeder och magnetkameror och på att regionen köper operationer på löpande räkning utan någon systematisk kvalitetskontroll, vilket ger ett enormt slöseri av resurser som skulle kunna användas bättre. OECD beräknar att 20 procent av vårdens resurser slösas bort [3].

Jämför med Norge, som har fyra sjukvårdsregioner, inte 21 regioner som Sverige. Helse Sør-Øst har bedrivit ett systematiskt kvalitetsarbete, och som köpare (»the customer is always right«) kräver man att operationerna registreras – det är ett villkor för betalning. Man ställde också villkor för när man ska köpa artroskopier, exempelvis att man inte betalar om inte 80 procent av patienterna är under 50 år. Detta minskade antalet knäartroskopier på artrosindikation mycket kraftigare i Helse Sør-Øst än i de övriga tre regionerna, som inte ändrade sin policy [4]. Är det inte märkligt att Oslo, huvudstaden i världens rikaste land, har lägst incidens av artroskopi?

Registrering i Patientregistret är lagstadgad i Sverige, och de flesta avtal för offentlig finansiering av operationer kräver att leverantören också registrerar i patient- och kvalitetsregister, men det bryr man sig sällan om att kontrollera. Det skulle gå lätt att göra maskinellt.

Riktlinjer, »best practice« och ständig vetenskaplig utvärdering är grundbultar i det fortsatta arbetet. Men de svenska köparna av vård bör även skriva mer affärsmässiga avtal och kräva som villkor för betalning att varje operation registreras i patient- och kvalitetsregistren och även på fakturan redovisas med sitt unika behandlingsnummer, vilket redan i dag registreras i det svenska perioperativregistret.

En nylig granskning av två privata ortopedleverantörer i Stockholm visade att 44 procent av de slumpvis utvalda besöken som granskades inte bedömdes vara medicinskt motiverade, och att journalanteckningen i 47 procent av besöken avsåg insatser som inte hade gjorts enligt gällande vårdprogram [5]. Verksamheterna hade även debiterat för åtgärder som inte genomförts.

Vi bör också använda ICD- och åtgärdskoder för att fortlöpande identifiera stora variationer i praxis [4], och då ska avtalen även tillåta att köparen av vård kan göra riktade journalkontroller. Det handlar inte bara om att stävja slöseri, utan är i hög grad också en patientsäkerhetsfråga.