Slutreplik. WHO rekommenderade 1998 att hälsofrämjande insatser på befolkningsnivå utvärderas med flera olika kvalitativa och kvantitativa metoder, eftersom randomiserade kontrollerade studier (RCT) ofta är olämpliga, missvisande och dyra [1].

I vårt tidigare inlägg (Läkartidningen 8 nov 2024) redovisades starka vetenskapliga belägg för att riktade hälsosamtal har signifikant effekt även på dödlighet i en analys baserad på WHO:s rekommendationer [2]. Slutsatsen bygger främst på utvärderingen av en av världens största longitudinella befolkningsinterventioner, Västerbotten Intervention Programme (VIP), som både visade på 10 procent minskad total mortalitet i den medelålders befolkningen (intention-to-treat) och drygt 30 procent minskad total dödlighet bland VIP-deltagarna [3].

VIP-studien är en observationsstudie som i sin individuella del inbjudit ca 100 000 västerbottningar till en hälsoundersökning det år de fyllt 40, 50 eller 60 år, varav 60 procent deltog. Hälsoundersökningen speglade levnadsvanor och riskfaktorer för hjärtsjukdom och diabetes och kombinerades med ett hälsosamtal med en välutbildad distriktssköterska kring resultat, livsvillkor samt behov av och vägar till förändringar.

Dess samhällsinriktade del utvecklades via olika initiativ i lokalsamhället, där föreningsliv som studieförbund och idrottsföreningar, livsmedelsbutiker och kommunala verksamheter samspelade med den individinriktade interventionen – allt i syfte att de hälsofrämjande signalerna ska ges så stor »smittoeffekt« som möjligt.

RCT har starkt bidragit till forskningen inom läkemedelsområdet och klinisk behandling. För Niklasson et al ter de sig som det enda rätta även för befolkningsstudier. Därför avvisar de Västerbottensstudiens resultat [4].

RCT passar bäst för standardiserade interventioner, men hälsofrämjande arbete är ofta komplext och påverkas av många faktorer som inte kan kontrolleras i en strikt miljö. WHO betonade också att hälsofrämjande insatser särskilt ofta kräver flexibla utvärderingsmetoder som speglar deras mångdimensionella natur och tar hänsyn till verkliga förhållanden, exempelvis via välgjorda observationsstudier. RCT bedöms mindre lämpliga för att ge en helhetsbild av effekterna.

Västerbottensstudiens stora kohort, kombinerad med individuella hälsorelaterade data också för kontrollgruppen, bestående av 3,3 miljoner personer, gjorde det möjligt att få pålitliga, generaliserbara och detaljerade resultat. Studiens tillförlitlighet bedömdes till 3 plus av 4 möjliga enligt GRADE-systemet [5] eller, i hälsoekonomiska termer, »synnerligen kostnadseffektiv« [6].

En stilla undran: Hur skulle en samhällsintervention utformas för att passa RCT-formatet? Hur randomiserar man engagemang, beteende, interaktion mellan olika aktörer och samlat stöd i olika sektorer, inklusive hälso- och sjukvården? Ska man avstå från interventioner som kräver tvärsektoriellt arbete till förmån för unisektoriella interventioner som man inte tror på, men som passar RCT-formatet?

Är det inte dags för lite mindre tvärsäkerhet om att RCT är svaret på allt, och även för ett annorlunda förhållningssätt, så att riktade hälsosamtal också kan få plats i den gemensamma verktygslådan i arbetet för att minska den framtida sjukdomsbördan, och att fokus i stället läggs på hur vi alla kan utveckla arbetet till patienternas bästa?

Läs även:
Varför ge livsstilsråd när de saknar ett starkt vetenskapligt stöd?
Anmärkningsvärt att evidensbaserat levnadsvanearbete förkastas