Replik. Debatten om sjukvårdens arbete med livsstilsråd står och stampar. Skogström et al menar att livsstilsråd är evidensbaserade och effektiva. De anser det »anmärkningsvärt att röster i debatten vill skydda patienter från oefterfrågade livsstilsråd« [1]. Men då det vetenskapliga stödet för livsstilsinterventioners effekter oftast är svagt [2] vill vi beskriva det underliggande evidensläget tydligare.

Skogström et al beskriver evidensen för riktade hälsosamtal som stark. Vi ifrågasätter detta påstående av flera anledningar. Cochrane-genomgångar av randomiserade studier bedömer det som osannolikt att sådana interventioner minskar total och kardiovaskulär dödlighet, oavsett om de utgörs av enbart hälsokontroll eller även individanpassad rådgivning [3, 4]. Inte ens interventioner med fem års högintensiv gruppträning har visat minskad dödlighet [5]. Argument av detta slag avvisas med att »den svenska modellen för hälsosamtal« är så unik att studier talande emot dess effekt är irrelevanta [6]. I stället hänvisas till ett mindre antal observationsstudier med för många svagheter för att kunna kartlägga orsakssamband. Ett gemensamt fundamentalt antagande är exempelvis att grupperna är jämförbara, det vill säga att det inte finns andra underliggande skillnader mellan personer som får respektive inte får hälsosamtal som kan förklara skillnaden i mortalitet. Det skrivs också att den svenska modellen för hälsosamtal bör innefatta både samhällsinterventioner och individinriktade samtal, men man har inte lyckats slå fast vilken av dessa delar som ger vilka effekter [6, 7]. Det är alltså oklart om dagens hälsosamtal, utan samhällsinterventioner, ger de hälsovinster som Skogström et al hävdar.

Debattörerna negligerar risken att livsstilsrådgivning tränger undan vård av större värde, och frågan vilken vård man i så fall ska sluta ge. Undanträngningseffekterna i Sverige är okända, men i Storbritannien skulle implementering av NICE:s (National Institute for Health and Care Excellence) riktlinjer för levnadsvanor kräva sju gånger fler allmänläkare och fem gånger fler sjuksköterskor än vad som finns i landet, förutsatt att livsstilsrådgivning var deras enda uppgift [8]. Notera då även att endast 3 procent av åtgärderna har stark evidens för positiva hälsoutfall [2].

Att man ofta klumpar ihop alla levnadsvaneinterventioner skadar debatten. En relevant sjukvårdsinsats är exempelvis rökavvänjning inför operation enligt Socialstyrelsens rekommendation, som har en välavgränsad målgrupp, ger en tydlig hälsovinst och hjälper varannan person som erbjuds den [9]. Detta skiljer sig från rekommendationen »kvalificerat rådgivande samtal för vuxna med ohälsosamma levnadsvanor« [9], där 20 procent av befolkningen ska få tidskrävande samtal med osäker nytta – en av de underliggande översikterna konstaterar till och med att »none of the studies compared the food outcome measure to clinically meaningful changes« [10].

Det är otillräckligt beforskat om oefterfrågade livsstilsråd orsakar stigmatisering. I sociala medier [11] och böcker [12] beskrivs att vårdens hälsoråd upplevs som förnedrande. Detta kartlägger inte problemet, men föranleder ödmjukhet. Att hävda att 200 000 hälsosamtal genomförts i Västerbotten »utan att skador, skuldbeläggning eller stigmatisering rapporterats« [1], när studierna inte undersökt det, är lika oseriöst som att argumentera för att patienter »förväntar« sig hälsoråd baserat på frågan: »För att du ska få rätt vård och behandling vid dina vårdkontakter behöver läkaren eller annan vårdpersonal ibland känna till dina levnadsvanor … Kan du tänka dig att dela med dig av sådan information?« [1].

Vi argumenterar inte emot att vårdpersonal och patienter ska diskutera levnadsvanor när situationen motiverar det. Däremot ifrågasätter vi att sjukvårdspersonal rekommenderas att ge oefterfrågade individualiserade livsstilsråd till en stor del av befolkningen utan vetenskaplig grund. Även rekommendationer om livsstilsråd behöver följa principerna för evidensbaserad medicin [13]. Undanträngningseffekter måste beaktas och hänsyn tas till om den undanträngda vården ger större nytta och har starkare vetenskapligt stöd.

Läs även:
Anmärkningsvärt att evidensbaserat levnadsvanearbete förkastas