Replik. André Marx och Åsa Nilsonne uppmanar i en debattartikel [1] läsarna att avfärda STAR*D-studien och antyder att antidepressiv behandling kanske rentav försämrar möjligheterna att komma ur en depression. Det låter illavarslande, men argumentationen är som tur är helt felaktig.

Författarna hävdar att blott en enda forskargrupp – H E Pigotts [2] – haft resurser att studera STAR*D i sådan detalj att de korrekta resultaten kunnat avslöjas.

Att granska STAR*D-studien är dock inte svårare eller dyrare än att granska någon annan studie. Om något så är det lättare och billigare, då patientnivådata finns tillgängliga för nedladdning utan kostnad från National Institute of Mental Health [3] och har gjort det i snart två decennier [exempelvis 4-6].

Det är inte heller korrekt att patientnivådata krävs för att visa att den korrekta remissionsfrekvensen i STAR*D var 35 procent. Att det alls skulle finnas en korrekt remissionsfrekvens är en missuppfattning – det som finns är olika ansatser att hantera inkompletta data.

Studiedeltagare väljer inte sällan, av olika anledningar, att avsluta sitt deltagande i förtid. I STAR*D, där 4 041 individer inkluderades, kvarstod vid behandlingsalgoritmens sista steg 123 deltagare (3 procent). Det finns inget korrekt sätt att generalisera från dessa 123 till hela populationen. I ett försök att skatta andelen som hade svarat på behandlingen om alla deltagare fullföljt studien beräknade STAR*D-författarna – fullt transparent – en »teoretisk kumulativ svarsfrekvens« [7]. De antog att de som hoppade av studien i förtid (och därmed inte genomgick alla behandlingssteg) om de hade fortsatt, skulle ha nått remission i samma utsträckning som de som faktiskt fullföljde. Vidare antog de att individer som var i remission enligt depressionsskalan QIDS (Quick inventory of depressive symptomatology), men som inte hade skattats med studiens primära utfallsmått HDRS (Hamilton depression rating scale), faktiskt hade uppnått remission.

Pigott [2] anser att de i stället borde ha antagit att samtliga individer som avslutade studien i förtid, och som då antingen inte hade uppnått remission enligt HDRS eller inte hade lämnat någon HDRS-skattning, var fortsatt deprimerade.

Det finns ytterligare mindre skillnader mellan ansatserna [8], men detta är de två som driver diskrepansen mellan 35 procent och 67 procent. Patientnivådata är inte nödvändiga för att göra någon av uppskattningarna. STAR*D-författarnas metodik överskattar sannolikt remissionsfrekvensen något, men det är inte självklart: Sakurai och medarbetare har till exempel uppskattat den underliggande frekvensen till 88 procent [9].

Pigotts förordade metodik underskattar däremot nästan helt säkert remissionsfrekvensen kraftigt, då den antar att varken naturalförlopp eller kvarvarande behandlingssteg hade kunnat leda till remission, oaktat om studiedeltagaren hoppade av efter en vecka eller 11 månader.

Mer generellt gäller att andelen som svarar på antidepressiv behandling varierar kraftigt med patientpopulation och studiedesign. Rush, författare till artikeln om långtidseffekter i STAR*D [7], publicerade två år tidigare en studie där 26 procent svarade efter ett år med en annan behandlingsalgoritm [10]. Samme Rush publicerade året därefter en oblindad studie av escitalopram där 68 procent hade svarat efter 8 veckor [11], och i Sverige har Ekselius visat att 76–81 procent svarar efter 24 veckors dubbelblindad behandling med sertralin eller citalopram [12].

Det är självfallet omöjligt att sammanfatta dessa spridda uppskattningar – 26 procent på ett år eller 68 procent på 8 veckor – till en och endast en rättvisande svarsfrekvens. Följaktligen är det naivt att jämföra en uppskattning från STAR*D (som saknade placeboarm) med placebosvarsfrekvensen från andra studier. Motsvarande manöver med siffror från Ekselius studie [12] eller Sakurais STAR*D-uppskattning [9] hade tvingat Marx och Nilsonne att konkludera att antidepressiva tvärtom är klart mer effektiva än vad de placebokontrollerade studierna ger sken av.

STAR*D är en depressionsstudie bland många. Andelen som hade svarat på behandling förutsatt att ingen hade hoppat av har uppskattats till mellan 35 och 88 procent [2, 9]. Den sanna svarsfrekvensen kommer att förbli okänd. Att dra vittgående slutsatser på basis av en forskares [2] egensinniga tolkning av en studie vittnar om bristande förståelse av forskningsfältet.

Läs även:
Varför är avfärdade studieresultat fortfarande etablerade sanningar?

Fredrik Hieronymus har hållit arvoderade föreläsningar för Janssen Pharmaceuticals, H Lundbeck och Servier samt arbetat som konsult åt Flow Neuroscience.

Mikael Tiger är medicinsk redaktör på Läkartidningen.