Folkhälsomyndigheten drog nyligen tillbaka sin kompletterande rekommendation för handläggning av faryngotonsillit i öppenvård [1]. Läkemedelsverkets behandlingsrekommendation kvarstår oförändrad [2]. Den kompletterande rekommendationen infördes i juni 2024 för att underlätta identifiering och tidig behandling av halsfluss orsakad av grupp A-streptokocker (GAS), med syfte att minska smittspridning och förebygga allvarliga invasiva infektioner (iGAS).

Folkhälsomyndigheten har ett övergripande ansvar för att skydda befolkningen från smittsamma sjukdomar och ska arbeta från ett folkhälsoperspektiv, med fokus på att minska smittspridning och förebygga allvarliga sjukdomsutfall. Det är därför anmärkningsvärt att myndigheten tar bort en rekommendation som just syftade till detta. Vad ligger bakom denna omsvängning? Vi ser visserligen något färre iGAS-fall i år, men nivån är fortfarande historiskt hög, vilket gör det osannolikt att denna minskning skulle vara skälet.

Antibiotikabehandling av GAS-orsakad tonsillit minskar smittsamheten och bryter smittkedjor, vilket i sin tur förhindrar fall av iGAS. Eftersom dessa infektioner ofta är förknippade med hög mortalitet och svåra komplikationer har varje förhindrat fall stor betydelse. Detta gäller oavsett epidemiologiskt läge: varje förhindrat dödsfall och allvarlig iGAS-infektion är av vikt. iGAS är en av de allvarligaste bakteriella infektionerna vi har och kan drabba alla åldersgrupper, inklusive friska barn och vuxna. För den drabbade individen kan konsekvenserna vara omfattande och dessutom innebära stora kostnader för samhället.

Penicillin är förstahandsval vid behandling av GAS-orsakad faryngotonsillit, och att behandla fler patienter med bekräftad streptokockhalsfluss har en försumbar effekt på utvecklingen av antibiotikaresistens. Att begränsa antibiotikaanvändning är viktigt, men det får inte ske på bekostnad av patientsäkerhet och smittskydd.

Läkemedelsverket lägger stor vikt vid de så kallade Centorkriterierna för beslut om provtagning, och därigenom antibiotikabehandling, och rekommenderar provtagning om minst tre kriterier är uppfyllda. Dessa kriterier ger endast en uppfattning om sannolikheten för att ett streptokocktest blir positivt, men säger ingenting om infektionens smittsamhet eller allvarlighetsgrad. Samtidigt är en patient med två Centorkriterier lika smittsam som en med tre, och har inte en lägre risk för allvarlig sjukdom. Att begränsa provtagning på detta sätt saknar därför logik och riskerar att missa fall där behandling vore befogad. Vi menar att Centorkriterierna används på ett felaktigt sätt. De tar ingen hänsyn till smittsamhet eller risken för allvarlig sjukdom, och deras tillämpning har lett till att patienter har nekats provtagning och därigenom undanhållits adekvat behandling trots bekräftad GAS-infektion. Vi känner till flera fall där patienter, efter att ha förvägrats provtagning och antibiotikabehandling för att de inte uppfyllt Centorkriterierna, senare utvecklat iGAS med dödlig utgång. Det finns också exempel på hur obehandlad faryngotonsillit lett till smitta i den nära omgivningen, vilket i sin tur resulterat i svåra iGAS-infektioner.

Att begränsa antibiotikabehandling enbart till patienter med 3–4 uppfyllda Centorkriterier saknar medicinsk logik, både ur ett smittskyddsperspektiv och med tanke på riskfaktorer för allvarligt utfall. Den tidigare kompletterande rekommendationen syftade till att fånga upp fler symtomatiska GAS-fall och minska smittspridningen. Även om inte alla iGAS-fall kan förhindras, kan behandling av fler bekräftade GAS-orsakade faryngotonsilliter sannolikt reducera antalet allvarliga infektioner. Dessutom tillfrisknar behandlade någon till några dagar snabbare, vilket inte är att förakta.

Läkemedelsverkets rekommendationer är bristfälliga och kan innebära risker såväl för enskilda patienter som för folkhälsan. Folkhälsomyndighetens kompletterande rekommendation bör snarast återinföras och ett tydligare fokus sättas på att förebygga smittspridning och allvarlig sjukdom. Mot bakgrund av Folkhälsomyndighetens ansvar för att förhindra smittspridning är beslutet att dra tillbaka den kompletterande rekommendationen svårbegripligt, särskilt när vi vet att tidigt insatt pe­nicillinbehandling minskar smittorisken, minskar sjukdomstiden och reducerar risken för komplikationer. De välgrundade skäl som låg till grund för införandet av rekommendationen beskrevs tydligt i en artikel i Läkartidningen [3]. Vi undrar vad som har förändrats sedan dess som gör att dessa argument inte längre anses relevanta. Det skulle därför vara av stort intresse att få ta del av de underlag som legat till grund för detta beslut.

Läs även:
Läkemedelsverket nya rekommendation: Behandling av halsfluss kan kortas
Nya rekommendationer om halsfluss efter ökning av svåra streptokockfall