Inspektionen för vård och omsorg (Ivo) har riktat skarp kritik mot förlossningsvården, och en av de mest uppmärksammade punkterna gäller otydligt ledarskap i akuta situationer [1, 2].

Endast 33 procent av de svarande i Ivos enkät upplever att det alltid är tydligt vem som leder i en kritisk situation. Men är detta verkligen ett tecken på ett systemfel, eller är det en naturlig konsekvens av förlossningsvårdens unika komplexitet?

Att fatta beslut i en akut situation är aldrig enkelt, och en förlossning erbjuder särskilda svårigheter. Till skillnad från många andra medicinska nödsituationer är en förlossning i grunden en fysiologisk, naturlig process. Det handlar inte bara om en patient, utan minst två – mamman och barnet. Förlossningen är ett samspel mellan medicinska insatser och naturliga processer, och när en situation övergår från normal till onormal och vidare till kris behöver olika professioner snabbt anpassa sig [3].

En del av problemet är att beslutsfattande i förlossningsvården ofta bedöms enligt en föreställning om hur arbetet går till, snarare än hur det faktiskt utförs. Psykologen och ergonomen Steven Shorrock beskriver i boken »Human factors and ergonomics in practice« fyra olika perspektiv på arbete [4]:
• Arbete som föreställt (work-as-imagined): Hur utomstående aktörer, exempelvis tillsynsmyndigheter, tror att beslutsfattande och arbete sker.
• Arbete som föreskrivet (work-as-prescribed): De riktlinjer och rutiner som anger hur man bör agera.
• Arbete som redovisat (work-as-disclosed): Hur vårdpersonal beskriver sitt arbete i rapporter eller utvärderingar.
• Arbete som utfört (work-as-done): Hur arbetet faktiskt sker i verkligheten.

Ivos kritik bygger till stor del på myndighetens bild av »arbete som föreställt« – en idealbild där ledarskap alltid är tydligt definierat, beslutsvägar är raka och alla agerar enligt förutbestämda roller. Men i akuta förlossningssituationer är »arbete som utfört« betydligt mer komplext. Beslutsfattandet är dynamiskt och situationsberoende, och olika professioner måste kunna samarbeta flexibelt [3, 5, 6].

Både barnmorskor och läkare har ett stort ansvar. Barnmorskan har ett självständigt ansvar för den normala förlossningen, medan läkaren träder in när det medicinska tillståndet förändras och kräver medicinska ingrepp. Dessa professioner arbetar med olika perspektiv, men har båda stark autonomi och integritet. Det är just i mötet mellan dessa expertiser som de bästa besluten fattas – inte genom en förutbestämd hierarki, utan genom dynamisk samverkan [3, 5, 6].
Det är en förenkling att tro att ett tydligt och hierarkiskt ledarskap alltid är lösningen. Enligt Dekker et al, och baserat på 20 års erfarenhet inom obstetrik och gynekologi, fungerar inte strikt efterlevnad av riktlinjer i komplexa system som förlossningsvård [6]. Beslutsfattande i akuta situationer handlar om att hantera osäkerhet, samspela med kollegor och anpassa sig efter en snabbt föränderlig situation [7].

För att förstå varför dagens förlossningsvård fungerar så väl trots dessa utmaningar måste vi lyfta blicken från en traditionell »säkerhet I«-syn, där fokus ligger på att identifiera och eliminera fel, till ett »säkerhet II«-perspektiv. Erik Hollnagel, en av pionjärerna inom »resilient sjukvård«, argumenterar för att säkerhet inte bara handlar om att förhindra misstag, utan också om att stödja och stärka det som redan fungerar [8]. Enligt detta synsätt är vårdpersonalens förmåga att anpassa sig till komplexa situationer en nyckelfaktor för patientsäkerheten. Att sjukvårdspersonal anpassar sig dynamiskt och justerar sitt arbetssätt efter situationen är inte ett misslyckande – det är en nödvändighet i en föränderlig och oförutsägbar miljö [3, 4, 8, 9].

Det är viktigt att fortsätta arbeta för patientsäkerheten i svensk förlossningsvård, men lösningen är inte att tvinga in en rigid ledarskapsmodell i en vårdkontext där den inte hör hemma. I stället bör vi satsa på att stärka samarbetsformerna mellan professionerna, skapa bättre arbetsförhållanden och framför allt erkänna den expertis och anpassningsförmåga som vårdpersonal redan visar prov på varje dag. De olika aktörerna måste tillåtas att utöva det ledarskap som situationen kräver.

Läs även
Oklar ansvarsfördelning i akuta förlossningssituationer i Ivos enkät
Ivo: Stora brister i mödrahälsovården – samtliga vårdgivare får kritik
Ivos kritik i retur – slutsatser om förlossningsvården väcker frågor
Ny kritik mot 42 förlossningskliniker – bara tre anses vara utan brister
Läkare saknades helt i Ivos stora förlossningsgranskning: »Oseriöst«

Inga uppgivna.