Socialstyrelsens prioriteringsstöd kring igångsättning vilseleder

Socialstyrelsens prioriteringsstöd kring handläggning av graviditeter som nått 41 veckor, publicerat den 5 mars 2025, går stick i stäv med det nationella kliniska kunskapsstödet från 2021 [1]. Socialstyrelsen rekommenderar starkt (prioritet 2 av 10) att alla friska gravida ska erbjudas en riskbedömning vid 41 veckor med en plan för när de ska erbjudas igångsättning av förlossningen. Riskbedömningen kan till exempel innehålla avlyssnande av fosterljud med CTG, blodtrycksmätning och »någon typ av« fosterviktskattning. Igångsättning i vecka 41 + 0 till 41 + 2 prioriteras lågt (prioritet 8). Det enda som förenar kunskapsstödet och Socialstyrelsens riktlinje är att alla gravida ska vara i värkarbete eller förlösta senast vecka 42 + 0.

Socialstyrelsens prioriteringsstöd förbryllar oss och kommer att vilseleda beslutsfattare. I nästan hela västvärlden har man sedan länge bedömt det vetenskapliga underlaget gällande igångsättning vid 41 veckor som så starkt att det redan är infört. WHO ändrade sin rekommendation redan 2018 [2].

Risken för perinatal död ökar gradvis från vecka 39–40 [3]. Det finns i nuläget flera randomiserade studier som visar fördelar för fostret med igångsättning vecka 41 jämfört med vecka 42 [4], även vid normal graviditet [5, 6], utan ökad risk för komplikationer såsom kejsarsnitt, stor blödning eller komplicerad bristning. Två stora randomiserade studier, varav en svensk [7], har undersökt igångsättning vecka 41 med avvaktande hållning och igångsättning vecka 42. En metaanalys av originaldata på individnivå från dessa studier visar en statistiskt säkerställd minskning av peri-/neonatal död (intrauterin död och neonatal död inom 28 dagar) och av det sammansatta utfallsmåttet peri-/neonatal död och svår neonatal morbiditet [8]. Vidare har en färsk svensk populationsbaserad uppföljningsstudie jämfört observationsdata från en tidsperiod före och efter införandet av det nationella kliniska kunskapsstödet, som rekommenderar att gravida ska erbjudas igångsättning eller individuell handläggning vid 41 veckor [9]. Den peri-/neonatala dödligheten under tidsperioden efter införandet halverades, framför allt i regioner med hög andel igångsättningar [9]. Dessutom sågs en sänkning av svår neonatal morbiditet. Andelen kejsarsnitt ökade något efter införandet, men ökningen var mindre vid 41 veckor än vid 39–40 veckor, vilket gör det osannolikt att ökningen beror på fler igångsättningar.

Socialstyrelsen grundar sitt prioriteringsstöd delvis på en SBU-rapport [10]. En liknande analys gjordes ett par år tidigare av HTA-centrum i Västra Götalandsregionen [11].  Det faktum att förhållandevis få barn dör orsakar statistiska problem, men båda rapporterna fann en minskad dödlighet vid induktion jämfört med avvaktande. HTA-centrum har använt den statistiska metod (Petos oddskvot) som Cochrane förordar vid metaanalyser av sällsynta händelser [12] och drar slutsatsen att induktion vid 41 veckor minskar dödligheten för barnen. SBU har i sin analys använt relativ risk, vilket inte rekommenderas av Cochrane vid sällsynta händelser, och är mer försiktiga i sina slutsatser.

Sammanfattningsvis finns det vetenskapliga belägg för att igångsättning av förlossningen i vecka 41 + 0 till 41 + 2 hos kvinnor med normal graviditet minskar såväl dödlighet som svår neonatal sjuklighet, utan ökning av komplikationer. Det är obegripligt att Socialstyrelsen 2025, då hälso- och sjukvård ska grundas på vetenskaplig evidens, i stället väljer att rekommendera en åtgärd som saknar vetenskapligt stöd. Flera randomiserade studier visar att CTG som screeningmetod i en lågriskpopulation inte leder till ett bättre barnutfall [13]. Det finns inte heller vetenskapligt stöd för att ultraljudsundersökning av fostret vid 41 veckor leder till ett bättre barnutfall [14]. Sammantaget finns det således vetenskapligt stöd för att de åtgärder Socialstyrelsen föreslår inte leder till ett förbättrat utfall för barnen. Därför är det helt olämpligt att rekommendera »kontroll« som ett obligatorium för alla vårdgivare att införa framför igångsättning.

Det nationella kliniska kunskapsstödet från NPO kvinnosjukdomar och förlossning har stöd både i en ledare i BMJ [15] och i riktlinjer från brittiska NICE [16]. Det är osannolikt att ytterligare randomiserade studier kommer att utföras, mot bakgrund av de negativa konsekvenser som avvaktande av förlossning innebär. Vi anser att aktiv handläggning vid 41 fullgångna veckor enligt det nationella kliniska kunskapsstödet ska ges hög prioritet, då igångsättning är den föredragna behandlingen. För gravida som inte önskar detta bör kontroll och individuell rådgivning erbjudas.

Nej, Socialstyrelsen: Gör om och gör rätt!

Läs även:
Hemförlossning och tidig igångsättning tas upp i nya riktlinjer