Replik. Alla gravida bör vara i värkarbete eller ha fött barnet innan de går in i graviditetsvecka 42. Där är Socialstyrelsen enig med författarna till debattartikeln »Socialstyrelsens prioriteringsstöd kring igångsättning vilseleder«. Dock ser vi olika på det vetenskapliga stödet för att rutinmässigt erbjuda induktion till alla gravida när de går in i vecka 41 (dagarna 41 + 0–2).

Att ge vägledning i frågor där det finns olika tolkningar av kunskapsläget är en del av Socialstyrelsens uppdrag som kunskapsmyndighet. I arbetet med de nationella riktlinjerna för graviditet, förlossning och tiden efter har SBU på vårt uppdrag undersökt kunskapsläget för induktion av förlossning i vecka 41 + 0–2 [1]. Induktion under de tre första dagarna av vecka 41 har jämförts med att avvakta eller inducera senare, genom en analys av samma studier som ingår i den tidigare gjorda HTA-analysen från Västra Götalandsregionen [2]. SBU har liksom VGR jämfört risken för fosterdöd/neonatal dödlighet i interventions- respektive kontrollgrupp. Bedömningen är att det vetenskapliga underlaget är otillräckligt för att bedöma en eventuell effekt av induktion i vecka 41 + 0–2. Måttet riskskillnad, som SBU har använt, lämpar sig väl för låga baslinjerisker och sällsynta händelser. Även relativ risk redovisas, men det är riskskillnaden som är evidensgraderad.

Eftersom det vetenskapliga underlaget inte räcker för att visa om induktion i början av vecka 41 minskar risken för de kritiska utfallen är rutinmässig igångsättning av friska gravida i vecka 41 + 0–2 lågt prioriterad i Socialstyrelsens riktlinjer. Högt prioriterat är däremot att göra en individuell riskbedömning i början av vecka 41, som ligger till grund för när igångsättning erbjuds. Man bör planera för att sätta igång förlossningen någon gång före vecka 42 + 0, om den inte startar spontant. När förlossningen väl startar, spontant eller genom induktion, är det viktigt att den födande får kontinuerligt stöd i den aktiva fasen för en bra förlossningsupplevelse. Andelen igångsättningar i vecka 41 har ökat de senaste åren, och de som får sin förlossning igångsatt vistas i genomsnitt längre tid på förlossningsavdelningen. Det kan innebära mindre utrymme för vårdpersonalen att ge kontinuerligt stöd till alla gravida i förlossningens aktiva fas. Därför behöver man hela tiden göra en avvägning så att de födande som har störst behov och de åtgärder som är mest verksamma prioriteras.

Socialstyrelsen har även tidigare belyst frågor om intrauterin och perinatal död. 2016 publicerade vi ett kunskapsstöd om bedömning vid minskade fosterrörelser, och 2022 kom ett om att motverka intrauterin fosterdöd. NPO Kvinnosjukdomar och förlossning släppte 2021 sitt kunskapsstöd om handläggning i vecka 41. Det här är tydliga signaler från både myndigheten och regionernas system för kunskapsstyrning till personalen inom mödrahälso- och förlossningsvården att vara uppmärksamma på risken för fosterdöd och vidta lämpliga åtgärder. Exakt vilka åtgärder som gör skillnad är med utgångspunkt från forskningen inte lika tydligt, vilket har redovisats i Socialstyrelsens publikationer.

Medicinska födelseregistret visar en stegvis utveckling de senaste tio åren, och även tidigare, där färre barn har dött intrauterint eller neonatalt, så utvecklingen går åt rätt håll [3]. Vad som orsakat nedgången kan inte visas med hjälp av registerdata. Sannolikt är det flera olika faktorer som har inverkat. Socialstyrelsen fortsätter att följa utvecklingen.

För friska gravida med okomplicerad singelgraviditet är evidensen inte tydlig för nyttan med igångsättning de första dagarna av vecka 41 (41 + 0–2), och vi rekommenderar därför att beslut om igångsättning baseras på en individuell bedömning. Vårdpersonalen bör bedöma och planera i samråd med den gravida, informera om möjliga alternativ, öka delaktigheten och stödja ett informerat val. Socialstyrelsens förhoppning är att debatten inte förtar en av våra starkaste rekommendationer: att vården bör vara aktiv i handläggningen av gravida som går in i vecka 41 och att man bör planera för igångsättning någon gång före vecka 42 + 0 om inte förlossningen startar spontant.

Läs även:
Socialstyrelsens prioriteringsstöd kring igångsättning vilseleder
Hemförlossning och tidig igångsättning tas upp i nya riktlinjer
Nya rön: Cytotec och T Angusta lika effektiva vid igångsättning av förlossning
Igångsättning sköts upp på grund av platsbrist – nyfött barn avled