Sveriges sjukvård lider av ett problem – primärvården följer inte riktlinjer! Narrativet är ett motiv till att införa vårdförlopp. Men tänk om förhållandet är det omvända: att primärvårdens följsamhet till riktlinjer är precis så god som riktlinjerna förtjänar [1]? Inget talar för att följsamheten ökar av fler riktlinjer om samma sak [2].

Nyligen konstaterade en studie att primärvårdens efterlevnad av remissinnehållet som stipuleras i vårdförloppet för knäledsartros är dålig [3]. Frågeställningen är dock tröttsam och förlegad, och slutsatserna i artikeln är ur ett primärvårdsperspektiv verklighetsfrånvända.

Mer intressant är huruvida en viss riktlinje utgår från ett allmänmedicinskt arbetssätt, om den alls är till nytta samt om primärvården varit adekvat involverad i framtagande och beslut om införande. För de flesta hittills föreslagna eller publicerade vårdförloppen är svaret nej [2, 4-6]. Att det finns ett behov av primärvårdsanpassningar, trots att målgruppen redan är primärvård, talar sitt tydliga språk [7, 8].

Överenskommelsen mellan regeringen och Sveriges Kommuner och regioner (SKR) om en »gemensam inriktning för en sammanhållen och ändamålsenlig kunskapsstyrning för hälso- och sjukvården« [9] är en plan för att gå från produktion av nya vårdförlopp till implementering av befintliga. När följsamheten inte blev så bra, tänker man att mer implementering är lösningen. Ingen tycks ifrågasätta om vårdförloppen alls borde implementeras.

Inom läkarkåren, särskilt i primärvården, finns en stor efterfrågan på kliniknära kunskapsstöd och riktlinjer; stöd som man kan lita på och som är till hjälp i vardagens komplexa prioriteringar och beslut. Primärvårdens utmaning föreligger i huvudsak innan diagnosen är klar. Vårdförloppens förlegade diagnosfokuserade stuprörsupplägg hjälper inte där, och de riskerar att orsaka försämrat professionellt omdöme [10].

I samma anda är det i svensk sjukvård vanligt förekommande med standardisering av arbetssätt och påföljande »top-down«-implementering.  Men att något fungerar i en lokal kontext där eldsjälar har utvecklat ett arbetssätt med utgångspunkt från klinikens lokala behov betyder inte nödvändigtvis att det fungerar när det standardiseras och påtvingas andra.

Typfall: En vårdenhet gör ett förbättringsarbete, exempelvis rörande tillgänglighet för äldre eller flödet till fysioterapi. Detta uppfattas som lyckat och uppmärksammas. Ibland beforskas förändringarna, dock sällan med en design som tillåter bedömning av kausalitet. Projektet får så nationell uppmärksamhet, och beslutsfattare vill breddinföra. Insatsen standardiseras och förenklas så att den blir generisk. I processen tycks ingen reflektera över att verksamheter har olika utmaningar och styrkor och att förbättringsarbete bäst sker underifrån, efter lokala förutsättningar.

Självklart ska vi hämta inspiration av varandra, och goda exempel ska spridas. Men att tro att »top-down«-implementering av ett standardiserat arbetssätt skulle ge samma effekter som det eldsjälsdrivna är i bästa fall naivt. Ändå sker det hela tiden, och när införandet möts av motsträvighet verkar ingen överväga att det är arbetssättet som inte passar [1]. I stället är svaret alltid mer implementering.

Ett exempel är att regeringen satsar på implementering av fysisk aktivitet på recept (Far) [11]. Det vetenskapliga underlaget sviktar [12], men många vårdcentraler genomför Far-kampanjer för att man får pengar – eller riskerar att förlora pengar om man inte gör det. Det är märkligt att ingen har tänkt på att tidigare misslyckade satsningar kan bero på att arbetssättet inte är relevant [1].

Utveckling av ett system för trovärdiga primärvårdsanpassade riktlinjer och möjlighet till verksamhetsutveckling efter lokala förutsättningar för kliniskt aktiv personal, med processtöd och infrastruktur för att sprida goda exempel, vore mer välinvesterade pengar. Överambitiösa riktlinjer utan verklighetsförankring är dömda att misslyckas, och separata utvecklingsavdelningar utan verksamhetsförståelse är en återvändsgränd.

Regeringen borde fråga sig om mer implementering av riktlinjer och arbetssätt är lösningen. Vågar de vila i förvissning om att bra arbetssätt sprider sig från gräsrot till gräsrot om rätt förutsättningar finns? Bra riktlinjer implementerar sig själva! Kan vården också hoppas på en nedmontering av riktlinjearbete under SKR [13]?