I Svenska Dagbladet beskrivs ett mödradödsfall som illustrerar det dramatiska förlopp en invasiv grupp A-streptokockinfektion (iGAS) kan få hos gravida [1]. Den höggravida kvinnan hade kontaktat vårdcentralen för misstänkt halsfluss, men nekats bedömning eftersom hon var feberfri. En dryg vecka senare avled både kvinnan och det fullgångna fostret till följd av genital sepsis. GAS, en av de vanligaste bakterierna bakom klassisk barnsängsfeber, är en återkommande orsak i de sällsynta fall då en gravid eller nyförlöst kvinna avlider.

Vi menar att Läkemedelsverkets rekommendationer bör ändras så att tröskeln sänks för bedömning och provtagning av gravida vid tonsillit.

Graviditet är ett immunsuppressivt tillstånd som ökar risken både för att drabbas av infektioner och för ett mer aggressivt förlopp. Detta återspeglas i nationella rekommendationer för exempelvis bakteriell urinvägsinfektion och influensa, där graviditet stärker indikationen för både diagnostik och behandling. Vid graviditet är risken för GAS-sepsis ökad, och post partum är den upp till 20 gånger högre än hos icke-gravida [2]. I gruppen gravida och nyförlösta inträffar cirka 90 procent av svåra GAS-infektioner hos nyförlösta, men en tredjedel av dödsfallen sker under graviditeten. GAS-sepsis har således oftare ett fatalt förlopp hos de som fortfarande är gravida, och risken för fosterdöd är hög [3]. Handläggningen kompliceras av att livmodern oftast behöver utrymmas akut för att vända förloppet.

2013–2023 har ytterligare 3 gravida i Sverige avlidit på grund av GAS i graviditetsvecka 18, 31 respektive 36, och i samtliga fall dog även barnen. Därutöver har ett stort antal kvinnor drabbats av GAS-sepsis och annan iGAS, särskilt under den första tiden efter förlossningen. Dessa svåra sjukdomsfall leder ofta till intensivvård, lång återhämtning och i vissa fall bestående komplikationer.

I Sverige granskar SFOG:s (Svensk förening för obstetrik och gynekologi) arbets- och referensgrupp för mödramortalitet systematiskt mödradödsfall i syfte att finna brister på strukturell nivå som kan åtgärdas för att undvika framtida dödsfall. I det beskrivna fallet i Svenska Dagbladet var vårdcentralens råd om egenvård sannolikt i enlighet med gällande rekommendationer.

Det framkommer inte heller om man vid vårdcentralen visste om att patienten var gravid. Tidiga behandlingar av streptokockinfektioner minskar dock både smittsamheten och risken för att infektionen utvecklas till en allvarlig sjukdom, en risk som är högre hos gravida.

I Storbritannien, som är ett föregångsland avseende systematiska revisioner av mödradödsfall, rekommenderar man att alla GAS-infektioner hos gravida ska behandlas intensivt [4]. Denna strategi kräver låg tröskel för testning. I Sverige saknas dock särskilda rekommendationer för gravida och nyförlösta, och Läkemedelsverkets och Stramas (Strategigruppen för rationell antibiotikaanvändning och minskad antibiotikaresistens) nuvarande riktlinjer lägger stor vikt vid de så kallade Centorkriterierna för att avgöra vilka patienter som bör testas [5]. Dessa kriterier ger en uppskattning av hur sannolikt det är att en halsinfektion orsakas av streptokocker, men säger ingenting om sjukdomens svårighetsgrad och smittsamhet eller individens risk att utveckla en allvarlig infektion.

Som ett svar på det stigande antalet iGAS-infektioner utfärdade Folkhälsomyndigheten förra året kompletterande riktlinjer för en mer liberal testning av GAS-infektion. Syftet var främst att minska smittspridningen, men också att tidigt identifiera och behandla fler fall för att minska risken att enskilda patienter utvecklar allvarlig sjukdom. Dessa rekommendationer drogs senare tillbaka för att »de riskerade att skapa otydlighet för hälso- och sjukvårdspersonal«, något som även diskuterats i Läkartidningen [6]. Det finns en olöslig konflikt mellan att minimera sjukvårdens bidrag till utvecklingen av antibiotikaresistens och att förhindra ett fåtal fall med dödlig utgång. Gravida och nyförlösta kvinnor utgör emellertid en mycket liten andel av befolkningen, och en mer generös testning och behandling i denna grupp skulle sannolikt ha försumbar inverkan på antibiotikaresistens. Dessutom används ett smalspektrumantibiotikum vid behandling av GAS som har liten inverkan på utvecklingen av resistens.

Vi vill att Läkemedelsverket justerar sina rekommendationer så att graviditet tydligt beaktas som en stark indikation för testning. Vi vill även påminna vårdgivare om den kraftigt ökade risken för iGAS-infektion som inte bara nyförlösta utan även gravida löper och uppmana till att även med gällande rekommendationer etablera rutiner så att gravida med symtom på möjlig GAS-infektion välkomnas in för klinisk bedömning.

Läs mer
Debatt: iGAS är fortfarande ett hot – ändå ändras rekommendationen
Replik: Rekommendationen gäller okomplicerad faryngotonsillit
Slutreplik: Myndigheter besvarar inte vår kritik mot handläggningen av tonsillit
Nya rekommendationer om halsfluss efter ökning av svåra streptokockfall