Slutreplik. Socialstyrelsen framhåller i sin replik i Läkartidningen att det vetenskapliga underlaget är otillräckligt för att rutinmässigt rekommendera induktion i vecka 41 + 0–2 [1], men är det ett väl avvägt konstaterande? Är det rimligt att avfärda den metaanalys man gjort på individdata från två stora randomiserade studier som visar minskad perinatal mortalitet och minskat kompositutfall av perinatal mortalitet och neonatal morbiditet hos induktionsgruppen [2]? Eller den ökande mängden epidemiologiska data som pekar på risker med att avvakta med induktion till 41 + 5–42 + 0?

Socialstyrelsen låter bli att adressera 3 viktiga aspekter.

  1. Behovet av samordning inom kunskapsstyrningen. Att Socialstyrelsen och regionernas kunskapsstyrningsorganisation inom hälso- och sjukvård under samma tidsperiod kommunicerar olika rekommendationer kring handläggning av graviditeter som når 41 fulla veckor underminerar förtroendet för dem båda. Förutom att nedprioritera induktion vid vecka 41 + 0–2 rekommenderar Socialstyrelsen en riskbedömning, som kan innehålla t ex CTG-övervakning och någon form av viktskattning av fostret – åtgärder som saknar vetenskapligt stöd i detta sammanhang. Vi får inte heller någon vägledning i hur denna riskbedömning ska utformas, och den enda starka riskfaktorn som i nuläget kan bedömas är just graviditetslängd. När vårdgivare och gravida får motstridiga besked om vad som är evidensbaserad och prioriterad vård riskerar både patientsäkerhet och professionens arbetsro att påverkas negativt. I ett system som bygger på tillit, delaktighet och gemensam kunskapsbas är en sådan splittring djupt problematisk. Det leder inte bara till osäkerhet bland vårdpersonal, utan kan också underminera allmänhetens och patienternas förtroende för vården och skapa oro och stress hos gravida.
  2. Evidensbegreppet behöver breddas. Det är anmärkningsvärt att Socialstyrelsen i detta fall väljer att bortse från den stora mängd epidemiologisk forskning som finns tillgänglig kring riskerna med överburenhet. Att uteslutande väga in randomiserade kontrollerade studier som jämför specifikt induktion vid vecka 41 + och vecka 42 innebär en alltför snäv syn på evidens. I frågor där data från randomiserade kontrollerade studier är begränsade eller där sällsynta händelseutfall, såsom intrauterin fosterdöd, undersöks kan väl genomförda registerstudier och longitudinella data ge mycket värdefull kunskap, speciellt i en situation som denna där en stor svensk registerstudie stöder resultat från randomiserade studier [3]. Sverige har unika möjligheter att analysera sådana samband tack vare våra nationella kvalitetsregister. Att inte låta dessa utgöra en del av evidensvägningen är ett vetenskapligt och samhällsekonomiskt slöseri. Vad ska vi ha alla våra nationella register till om de inte ska bidra till kunskapsunderlag och kunskapsstyrning?
  3. Vikten av öppenhet för omprövning och dialog. Slutligen vill vi se en myndighet som är mer dialogisk än dogmatisk, i synnerhet när Socialstyrelsens syn inte bara skiljer sig från många inom professionen i Sverige utan även från bedömningar av Världshälsoorganisationen (WHO) och brittiska National Institute for Health and Care Excellence (NICE) [4, 5]. När vårdpersonal, forskare och andra sakkunniga lyfter fram frågor och invändningar förväntar vi oss att dessa bemöts med öppenhet och vilja till omprövning – inte bara med hänvisningar till vad som redan beslutats. Kunskapsstyrning är inte statisk, den måste vara levande och förankrad i både forskning och klinisk verklighet.

Det är hög tid att vidga evidensbegreppet och stärka förtroendet mellan myndighet och profession. Tillsammans skapar vi en hållbar och patientsäker förlossningsvård genom att justera ståndpunkter när evidensläget förändras, i en anda av vetenskaplig ödmjukhet och klinisk verklighetsförankring.

Läs mer
Debatt: Socialstyrelsens prioriteringsstöd kring igångsättning vilseleder
Replik: Därför prioriteras en individuell bedömning i råd kring igångsättning