Vag definition av KLB vid obesitas medför ineffektiv behandling

Det övergripande målet med behandling av obesitas inom hälso- och sjukvården, oavsett vald metod, är att reducera riskmarkörer, förekomsten av sjukdom och risken för förtida död. Viktnedgång, som också kan förbättra livskvaliteten, kräver ett långsiktigt energiintag som är konsekvent lägre än individens energibehov. Det är nivån av energiintagsrestriktion av kosten som i högst grad påverkar vikt- och BMI-relaterade behandlingsutfall.

I Socialstyrelsens nationella riktlinjer för vård vid obesitas ges begreppet »kombinerad levnadsvanebehandling« (KLB) en bred och öppen definition [1]. En potentiell fördel med metoden är att insatser kan anpassas efter lokala förutsättningar och tillgängliga resurser. Nackdelarna med denna otydlighet är dock betydande. I riktlinjerna anger man att kostbehandling exempelvis kan inkludera individuellt anpassade matvanor, energirestriktion, kostsammansättning, kostmönster och användning av måltids- eller kostersättning av lågenergityp [2]. Eftersom det saknas en vedertagen definition av vad KLB innefattar finns det en risk för att innehåll och förväntad effekt skiljer sig stort mellan verksamheter och regioner. Detta riskerar att medföra ojämlik vård.

De metaanalyser som ligger till grund för riktlinjernas slutsatser om KLB inkluderar studier med mycket varierande innehåll (Tabell 1). Vissa saknar krav på energiintagsrestriktion [3-8], medan andra har tydliga krav [9-23]. Vissa studier inkluderar måltidsersättning [24-26] och andra strikt VLED (very low energy diet) [27-29]. Trots tydliga variationer i det vetenskapliga underlaget har man analyserat det som en metod. Interventioner med större effekt på kroppsvikten har analyserats tillsammans med andra utan någon effekt, vilket medför en mycket begränsad genomsnittlig behandlingseffekt på kroppsvikt efter 6 månader: –3,5 procent (95 procents konfidensintervall [95KI] –5,2 till –1,9) efter 6 månader och en BMI-reduktion på –1,7 kg/m² (95KI –2,4 till –1,0) efter 12 månader [1]. Dessa resultat står i kontrast till internationella riktlinjer för obesitasbehandling, där målet är en viktnedgång på 5–10 procent efter 6–12 månader, vilket bedöms ge kliniskt signifikanta effekter på obesitasrelaterade riskmarkörer [29, 30]. Vid ett BMI ≥35 betraktas en viktnedgång på minst 20 procent som ett rimligt behandlingsmål [29].

Den sammantagna bilden som riktlinjerna förmedlar är att KLB i sin nuvarande form inte generellt medför någon större viktreduktion eller hälsonytta. Det är olyckligt om patienter med obesitas erbjuds behandlingar som baserat på evidensläget inte förväntas ge kliniskt meningsfulla resultat, särskilt då en följd är att resurser används ineffektivt. Samtidigt finns andra behandlingsmetoder som, trots att de inte lyfts fram i riktlinjerna, kan generera viktnedgång i linje med internationella rekommendationer [24-26] eller behandlingsresultat som påverkar obesitasrelaterad sjukdom [27-29].

Vad är då en effektiv levnadsvanebehandling vid obesitas? Restriktion av energiintaget är central i behandlingen, oavsett metodval. Energiintaget bör reduceras så att viktnedgången kan starta inom 1–2 veckor. Verktyg som kostråd, med kvantifierade mängder av mat och måltidsersättning, bör individualiseras för att möjliggöra en varaktig negativ energibalans. Även om fysisk aktivitet i sig inte ger någon påtaglig viktreduktion enligt kliniska studier bidrar den till en ökad energiförbrukning och har flera andra positiva hälsoeffekter. Möjligheten att diskutera nya vanor i det dagliga livet är avgörande för att effekterna ska kunna bibehållas över tid.

Vi anser att Socialstyrelsen bör uppdatera behandlingsriktlinjerna för obesitas avseende KLB. Underlaget måste baseras på graden av energiintagsrestriktion och viktminskning med olika metoder. I sin nuvarande form framstår begreppet »kombinerad levnadsvanebehandling« inte som användbart.