I den elfte versionen av diagnossystemet ICD frångår man äntligen den kategoriska modellen med personlighetsstörningar och personlighetssyndrom och inför ett så kallat dimensionellt synsätt på personlighet [1]. Vi ska alltså prata mer om personlighetsdrag som alla har mer eller mindre av och mindre om särskilda personlighetstyper, som den antisociala eller emotionellt instabila. Det är helt klart ett steg i rätt riktning, men i en klinisk vardag, där vi förväntas ställa diagnoser snarare än formulera sammanhängande beskrivningar av våra patienters problem, kommer detta att innebära en utmaning.

Det dimensionella synsättet är inget nytt inom det medicinska fältet. Vi ser kroppslängd som en dimensionell egenskap, då alla befinner sig på en skala mellan kort och lång. Vi förstår att en kort kroppslängd utgör en utmaning om man till exempel vill bli basketspelare. Inom psykiatrin har man länge insett att det förhåller sig på samma sätt med intelligens. Alla befinner sig någonstans på en skala mellan låg och hög intelligens, och låg intelligens är inte en sjukdom, utan betyder att man har mindre av en egenskap som alla människor besitter [2]. En låg intelligensnivå utgör en sårbarhet, som kan göra att man behöver psykiatrisk hjälp när man stöter på utmaningar i livet.

På samma sätt förhåller det sig med personlighetsdrag, och inte heller den insikten är egentligen särskilt ny. Hans Eysenck visade redan på 1940-talet att personlighetsdimensioner som introversion–extraversion och känslomässig stabilitet–neuroticism är användbara för att förutspå människors beteenden, och att befinna sig långt ut på respektive axel kan orsaka ett signifikant lidande när man ställs inför livets prövningar [3]. I dag är femfaktorteorin, som innehåller fem personlighetsdimensioner i stället för Eysencks två, en etablerad modell för personlighetsbedömningar [4].

Hur kan vi då föra in det dimensionella synsättet i vår kliniska vardag? Jo, genom att beskriva patientens personlighet enligt en förbestämd struktur såsom femfaktormodellen. Vi kanske landar i att patienten är utåtriktad (extrovert) snarare än introvert, neurotisk snarare än känslomässigt stabil, men att hen inte sticker ut i någon riktning på dimensionerna öppensinnad–praktisk, samvetsgrann–sorglös eller tillmötesgående–bestämd. Här blir det tydligt att det handlar om vem patienten »är«, inte vilken sjukdom hen »har«, och med den insikten följer behandlingsalternativen naturligt: det handlar i första hand om anpassningar och vägledning och mindre om läkemedel.

För att kunna göra en bra personlighetsbedömning behöver man inhämta en omfattande anamnes från patient och anhöriga, med information om hur patienten har hanterat motgångar genom livet. Ett effektivt sätt att göra det är att gå igenom patientens liv i kronologisk ordning, från barndomen genom skolgången fram till i dag [5]. Med hjälp av en tidslinje blir det lättare att identifiera mönster som har karaktäriserat patientens känsloliv över tid och därmed är uttryck för hens personlighet. Man kan sedan komplettera med riktade frågor och eventuella test.

När vi har beskrivit patientens personlighet enligt det dimensionella synsättet tillför en diagnos ingenting av kliniskt värde. Tvärtom går en viss komplexitet förlorad när vi försöker fånga in dimensionella egenskaper i diagnostiska kategorier. Här ligger en utmaning för oss i psykiatrin: klarar vi av att släppa personlighetsdiagnoserna och i stället erbjuda gedigna beskrivningar av våra patienters personligheter?