Replik. Representanter för Svensk förening för allmänmedicin (Sfam) framför kritik i Läkartidningen mot det kommande vårdförloppet för hypertoni utifrån den senaste tidens medierapportering [1]. Till att börja med kan vi hålla med om att det var olämpligt att uttala sig om nya riktlinjer innan de är beslutade. I den rapportering som följt har undertecknad, Mattias Brunström, försökt att framhålla att det som diskuteras är ett förslag [2], men det har inte alltid nått ut.

Sfam ifrågasätter värdet av mer intensiv blodtrycksbehandling och tar National Institute for Health and Care Excellence (NICE) och American Academy of Family Physicians (AAFP) som exempel på organisationer som håller fast vid blodtrycksmålet <140/90 mm Hg. De senaste åren har det publicerats flera nya randomiserade kontrollerade studier och metaanalyser som tydligt visar på en 15–20-procentig relativ riskreduktion för stroke, hjärtsvikt och hjärtinfarkt med lägre behandlingsmål [3-5]. Gällande internationella riktlinjer avviker NICE och AAFP från majoriteten, kanske på grund av att de författades innan de ovan nämnda studierna kom.

En heltäckande internationell utblick ger i stället en ganska samstämmig bild: båda de paneuropeiska organisationerna European Society of Hypertension (ESH) och European Society of Cardiology (ESC) ger liknande rekommendationer som föreslås av oss [6, 7]. Nyligen publicerades också uppdaterade riktlinjer från American College of Cardiology (ACC) och American Heart Association (AHA), med stöd från American Medical Association (AMA), som kommer till samma slutsats [8]. Även WHO, med ett globalt resursperspektiv, rekommenderar <130/80 mm Hg för personer med hög kardiovaskulär risk – en grupp som vi anser bör prioriteras [9].

Efter den öppna remissrundan, där Sfam och ytterligare cirka 50 svarande kom med många insiktsfulla synpunkter, har vårdförloppet reviderats extensivt. Vi rekommenderar inte längre opportunistisk screening, utan blodtrycksmätning, som diagnostisk undersökning vid misstanke om hypertoni. Det är dock viktigt att känna till att ungefär en tredjedel av befolkningen har hypertoni vid 50 års ålder, hälften vid 60 års ålder och två tredjedelar vid 70 års ålder och att dessa sannolikheter modifieras av andra riskfaktorer [10]. Vi är övertygade om att denna rekommendation kommer att appliceras på ett klokt sätt av våra kollegor, så att man inte mäter blodtrycket i olämpliga situationer med oönskade kaskadeffekter. I detta sammanhang är det viktigt att komma ihåg att det stora problemet med hypertoni är omfattande underdiagnostik, då närmare hälften av alla med högt blodtryck saknar diagnos.

Det allmänmedicinska perspektivet har hela tiden funnits väl representerat i arbetet med vårdförlopp hypertoni, då majoriteten av arbetsgruppens ledamöter arbetar i primärvården. Inom kunskapsstyrningen har vi också haft en omfattande och värdefull dialog med det nationella primärvårdsrådet.

NAG hypertoni tar resursfrågan på största allvar och framhåller att det behövs en omfördelning av resurser, nya sätt att arbeta, bättre tekniska lösningar och mer tid innan vårdförloppet kan implementeras fullt ut. Om utgångspunkten i debatten ska vara det som går att göra här och nu kommer det att vara svårt att driva en förändring. På strukturell nivå ska vårdförloppet ses som en målbild. Här vill vi också lyfta blicken: vi har en möjlighet att förebygga 30 000 årliga insjuknanden i stroke, hjärtsvikt och hjärtinfarkt. Få andra åtgärder i vården eller samhället i stort har samma potential.

I stället för att dra tillbaka de föreslagna rekommendationerna om bättre blodtrycksvård bör diskussionen handla om vilka andra åtgärder utan jämförbara hälsovinster som kan fasas ut eller effektiviseras. Genom att arbeta personcentrerat är vi övertygade om att våra kollegor, med omdömesgill applicering av de föreslagna rekommendationerna, kan balansera patientnytta mot överbehandling på ett effektivt sätt.

Vårdförloppet är fortsatt på ritbordet, där stora revisioner har gjorts – men konturerna börjar ta form för evidensbaserade riktlinjer som hela vården kan ställa sig bakom.

Läs mer
Vårdförlopp hypertoni måste tillbaka till ritbordet