Medier har de senaste veckorna rapporterat om nya lägre behandlingsmål och förslag om opportunistisk screening i det ännu ej beslutade personcentrerade och sammanhållna vårdförloppet (PSV) för hypertoni [1, 2]. »Ett bra blodtryck bör vara 130/80 mm Hg«, framgår i rapporteringen.

Rubrikerna om nya »riktvärden« skapar onödig förvirring om definitionen av hypertoni. Vad betyder ens riktvärde i sammanhanget, och hur ska allmänheten kunna skilja på diagnosgräns, behandlingsgräns och behandlingsmål?

Med hänvisning till internationella riktlinjer framställs det som okontroversiellt att sänka behandlingsmål. Budskapet är att Sverige ligger efter, vilket inte är korrekt. Den amerikanska allmänläkarorganisationen AAFP (American Academy of Family Physicians) har tagit fram egna riktlinjer, bland annat på grund av risken för överbehandling och allvarliga intressekonflikter i det amerikanska kardiologisällskapets riktlinjer [3-5]. AAFP står tillsammans med brittiska National Institute for Health and Care Excellence (NICE) fast vid 140/90 mm Hg som behandlingsmål [6].

Det föreslagna behandlingsmålet 130/80 mm Hg fick stort utrymme i remissversionen av PSV hypertoni, och diagnosgränsen kom i skymundan. Sänkta behandlingsmål ger inte ens i studier någon meningsfull tilläggsnytta [7, 8], och i en verklig kontext kan de dessutom ha ytterligare sämre effekt. Sänkta behandlingsmål är alltså kontroversiellt.

Svensk förening för allmänmedicin (Sfam) kritiserade starkt förslaget om sänkt behandlingsmål och opportunistisk screening i sitt remissvar på PSV hypertoni. Kritiken verkar ha förkastats helt [9]. Det är olämpligt att uttala sig om ännu ej fastställda riktlinjer, särskilt eftersom den nationella arbetsgruppen (NAG) för hypertoni vet att de inte har Sfam med sig i frågan.

Man kan nå olika slutsatser om vilka behandlingsmål eller gränser för diagnos och behandling som är de bästa. Det är i grunden en fråga om värdering, inte vetenskap. Att lägre nivåer ger ökad tidsåtgång per patient på grund av behovet av mer motiverande arbete, fler återbesök och högre risk för nackdelar av behandling är däremot ett faktum. Många patienter oroar sig i onödan för sitt blodtryck och mäter det därför dagligen. Många känner sig sjuka och belastade av polyfarmaci. När NAG hypertoni negligerar dessa aspekter riskerar PSV hypertoni att få negativa konsekvenser för många patienter.

Vårdbesökare över 50 år ska enligt medierna få sitt blodtryck uppmätt. Hos patienter som är oroliga eller har ont och söker vård finns omfattande risk för resursslukande kaskadeffekter, där blodtrycksmätningar i onödan genererar upprepade kontroller. Screening i svensk sjukvård ska utvärderas och rekommenderas av Socialstyrelsen. Att NAG hypertoni i princip rekommenderar opportunistisk screening, som är den erkänt sämsta typen, frångår gängse rutiner om screeningprogram och är oetiskt.

NAG hypertoni beräknade att 8 miljarder kronor i tillskott behövs för att vårdförloppet ska kunna implementeras, men förslag om resurstillskott saknas. Allmänläkare måste ta hänsyn till helheten, både hos individen och i sjukvårdssystemet. När kunskapsstyrningen publicerar allt fler resurskrävande riktlinjer, utan vare sig prioriteringar dem emellan eller tillförda resurser, förflyttas prioriteringsansvaret till den enskilde allmänläkaren. Det leder till ojämlik vård, och både patient och läkare hamnar i kläm.

Vi önskar inte en utveckling där allmänmedicin tar fram egna riktlinjer, såsom skett i andra länder [4]. Om vårdförloppet publiceras enligt mediernas rapportering riskerar kunskapsstyrningens förtroende i primärvårds-Sverige att minska ännu mer.

Det är dags för kunskapsstyrningen att bekänna färg. Ledningen för NAG hypertoni behöver göra en dementi i medierna som klargör att ett bra blodtryck är 140/90 mm Hg, som tidigare, och att någon ny riktlinje ännu inte finns. PSV hypertoni måste sedan tillbaka till ritbordet. Ett rejält omtag med vägledning av synpunkterna från allmänläkarna, som behandlar majoriteten av patienter med hypertoni, vore inte bara en bra start. Det är helt nödvändigt.

Läs även
Replik: Vårdförlopp hypertoni ligger ännu på ritbordet – men konturerna tar form