Att behandla hypertoni är inget hot – det räddar liv
Oetiskt att inte förebygga över 30 000 årliga insjuknanden i stroke, hjärtsvikt, hjärtinfarkt och avancerad njursjukdom, skriver läkare i en replik i debatten om prevention i sjukvården.
Replik. Minna Johansson skriver i en debattartikel i Läkartidningen att prevention för friska hotar vården för sjuka [1]. Hon hänvisar till den rapport hon själv skrivit för Studieförbundet Näringsliv och samhälle [2], där hon lyfter upp den viktiga frågan om att all sjukvårdspersonals tid är en ändlig resurs som måste prioriteras och användas på ett klokt sätt. Hon uppmärksammar en okritisk styrning mot att vårdpersonal ska arbeta med hälsosamtal och livsstilsråd till stora delar av befolkningen, ofta med svag eller obefintlig evidens, utan att man räknat på tidsåtgång och undanträngningseffekter. Så långt är vi helt överens.
Men när dessa hälsosamtal blandas ihop med diagnostik och behandling av hypertoni måste vi protestera bestämt. Hypertoni är en etablerad sjukdom och den viktigaste riskfaktorn för stroke, hjärtsvikt, hjärtinfarkt, demens samt – utöver diabetes mellitus – avancerad njursjukdom [3, 4]. Hypertoni medför därmed en risk för mycket framtida lidande och stora vårdbehov. Johansson beskriver att »friska med låg risk« får prevention på bekostnad av svårt sjuka. Varken nuvarande riktlinjer för hypertoni [5] eller det planerade vårdförloppet [6] fokuserar på friska med låg risk.
Gränsen för att få diagnosen hypertoni i Sverige och Europa är fortfarande 140/90 mm Hg [5, 7, 8], inte 130/80 mm Hg som i USA [9]. Endast vid hög kardiovaskulär risk på grund av etablerad sjukdom eller efter skattning med SCORE2 rekommenderas behandling vid lägre nivåer [7, 8, 10]. Här rekommenderas målblodtryck <130/80 mm Hg för de flesta, men rekommendationen individanpassas efter skörhet, samsjuklighet och personliga preferenser – något man oftast uppnår med 2 till 3 billiga läkemedel, gärna som kombinationstabletter [7, 8].
Det är definitivt inte så att vi står mitt i en epok av överbehandling av blodtryck hos friska – tvärtom: Sverige ligger bland de sämre i västvärlden både på att diagnostisera hypertoni och att behandla den [4]. Bara cirka 25 procent av alla med hypertoni i Sverige uppnår <140/90 mm Hg, och än färre <130/80 mm Hg. Det måste dock vara vårt första mål att få så många som möjligt under 140/90 mm Hg.
Sverige har i dag en medellivslängd på omkring 84 år, att jämföra med cirka 62 år för 100 år sedan. Detta beror på en kombination av livsstilsförändringar, riskfaktorer och en allt bättre sjukvård. Trots detta ligger vi bara på 14:e plats i världen. Gemensamt för länderna i topp (Hongkong, Japan och Sydkorea) är att de har en utmärkt hypertonivård och välfungerande program för tidig upptäckt och behandling [4].
Att vi inte har råd är heller inte ett giltigt argument. En omfattande hälsoekonomisk analys som gjorts av den nationella arbetsgruppen visar tydligt att vi får tillbaka varje investerad krona med ränta [6]. Vi förebygger inte bara tiotusentals årliga insjuknanden i stroke, hjärtsvikt, hjärtinfarkt och avancerad njursjukdom, utan vi sparar dessutom pengar genom minskade vårdkostnader.
Vi håller helt med om att vårdens resurser måste prioriteras. Detta måste dock göras på ett evidensbaserat sätt med ett helhetsperspektiv och med seriösa beräkningar av både hälsovinster och resursanspråk. Kardiovaskulär prevention enligt Vårdförlopp hypertoni beräknas ta cirka 10 procent av primärvårdens läkarresurser i anspråk. Det är ett stort anspråk, men långt ifrån de 100 procent som anges av Johansson [2].
Till sist måste vi invända mot Johanssons rekommendation: »Återgå till vårdens kärnuppdrag. Fokusera på att lindra symtom och behandla sjukdom.« Första och andra paragrafen i hälso- och sjukvårdslagen lyder »Målet med hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen …« respektive »Hälso- och sjukvården ska arbeta för att förebygga ohälsa.« Att bidra till en god hälsa genom att förebygga allvarliga sjukdomar måste vara vårt främsta mål även i fortsättningen. Varje gång en patient drabbas av stroke eller njursvikt på grund av ett odiagnostiserat och obehandlat högt blodtryck har vi misslyckats med vårt uppdrag.
