Det går att närma sig kausala samband med observationsdata
Psykiatrisk forskning kräver i många fall andra verktyg än randomiserade kontrollerade studier
Replik. Jag tackar Nils Littorin för hans intresse och engagemang i frågan om ADHD-läkemedel [1]. Samtidigt vill jag bemöta några missförstånd i hans debattinlägg rörande vår studie [2] och förtydliga bakgrunden till vårt arbete.
Det är riktigt att observationsstudier inte kan bevisa kausala samband på samma sätt som randomiserade kontrollerade studier (RCT). Men i många situationer, särskilt inom psykiatrisk forskning, är RCT varken praktiskt möjliga eller etiskt försvarbara (exempelvis vid användning av psykofarmaka under graviditet). Littorins synsätt – att det inte finns något vi kan lita på innan en stor RCT har genomförts – skulle göra det omöjligt att studera sådana frågor. Den ansatsen riskerar att bli orimligt restriktiv på områden där RCT inte är genomförbara, och i sådana fall är välgjorda observationsstudier det bästa vi kan åstadkomma. Den metod vi använde i vår studie, »target trial emulation«, är den bästa tillgängliga designen för att närma sig kausala slutsatser med observationsdata. Den är dessutom väl etablerad och erkänd inom det medicinska forskningsfältet [3, 4].
Littorin beskriver vår analys som en enkel jämförelse mellan personer som fick respektive inte fick ADHD-läkemedel. Det är inte korrekt. Vi har använt den bästa möjliga studiedesignen och statistiska metoder för att balansera skillnader mellan dem som fick respektive inte fick ADHD-läkemedel, inklusive samsjuklighet och socioekonomiska faktorer. Det stämmer inte heller att personer som påbörjade och senare avslutade läkemedelsbehandlingen uteslöts från analysen. De var inkluderade fram till dess att de ändrade sin behandlingsstrategi och censurerades därefter. Detta innebär att studien har god representativitet för personer som är nya användare av ADHD-läkemedel.
Diagnos och förskrivning av ADHD har ökat kraftigt i Sverige under de senaste tjugo åren. Frågan om vi i dag över- eller underdiagnostiserar ADHD kan inte besvaras med denna studie – och det var inte heller studiens syfte. Samtidigt har patientgruppen som diagnostiseras och behandlas i dag sannolikt förändrats jämfört med den för tjugo år sedan. Dagens patienter har antagligen lindrigare symtom och lättare funktionsnedsättningar än tidigare. I en annan studie från vår forskargrupp har vi visat att ADHD-läkemedel konsekvent minskar risken för självskada, trafikolyckor och kriminalitet [5]. Samtidigt har de skyddande effekterna försvagats över tid, sannolikt eftersom läkemedlen numera förskrivs till en bredare och mindre svårt belastad patientgrupp.
Detta är inte en svartvit fråga, utan handlar om i vilken utsträckning läkemedlen har effekt och för vilka de fungerar bäst.
