Etiskt tveksamt när Smer balanserar reproduktiv frihet och barnets bästa
Statens medicinsk-etiska råd behöver fördjupa sin analys av för- och nackdelarna med att villkora medicinsk reproduktionshjälp.
Statens medicinsk-etiska råd (Smer) har nyligen publicerat en omfattande rapport om assisterad reproduktion [1]. I den gör Smer flera etiska ställningstaganden, bland annat att prövningen av den förväntade föräldraförmågan bör utvidgas till att omfatta par som söker hjälp med befruktning med egna könsceller, något som i dag författningsmässigt begränsas till vårdsökande med donerade gameter. Prövningarna gäller den blivande förälderns förmåga att sörja för att barnet ska växa upp under socialt och psykologiskt goda förhållanden.
I våra ögon vilar detta ställningstagande på en tveksam etisk grund och innebär en risk för diskriminering: man diskuterar inte att personer med allvarlig psykisk sjukdom kan drabbas av infertilitet sekundärt till den psykiatriska behandlingen.
Smer anser att samhället har ett skärpt ansvar för att ett blivande barn får goda uppväxtförhållanden när samhället konkret medverkar vid befruktningen. På så sätt vill man tillgodose barnets bästa intresse. Inte sedan före 1976, då steriliseringslagen avskaffades, har samhället avstyrt reproduktion med medicinska beslut och metoder. I dag stöder samhället föräldraskap bland annat genom mödravårdscentraler, som är tillgängliga för alla, i synnerhet för dem med större behov av stöd. Det görs alltså en skillnad beroende på om konceptionen sker med eller utan sjukvårdens direkta medverkan.
Vi anser inte att detta är en moraliskt relevant skillnad.
»Personer med missbruk, begåvningshandikapp eller tung psykiatrisk sjukdom bör inte erbjudas fertilitetsbehandling«, skriver Svensk förening för obstetrik och gynekologi (SFOG) [2]. Vi antar att man här avser psykossjukdomar, såsom schizofreni eller bipolära syndrom. Det finns dock en öppning: »Vid exempelvis missbruk eller psykisk sjukdom kan fertilitetsbehandling bli möjlig efter att personen ifråga kommit i bättre psykisk balans eller kommit över sitt missbruk.« Kontinuerlig behandling med antipsykotiska läkemedel är ofta avgörande för den psykiska balansen hos en person med psykossjukdom, men läkemedlen kan ge nedsatt fertilitet som en biverkning. Psykiatern ställs därmed inför ett dilemma: om reproduktionsmedicinsk hjälp inte erbjuds kan en patient med en stark barnönskan känna sig tvungen att avsluta sin medicinering och riskera återfall i psykos.
Det saknas kunskap om föräldraförmågan hos personer med allvarlig psykisk sjukdom som lever i en stabil relation och aktivt söker reproduktionsassistans. Om en försiktighetsprincip med stora krav på förväntad föräldraförmåga blir vägledande är risken stor att bedömarens privata värderingar och begränsade kliniska erfarenhet av patientgruppen påverkar beslutet.
Möjligheten att bilda familj och reproducera sig tillmäts ett högt värde bland de mänskliga rättigheterna. Att födas som ett efterlängtat barn är varken nödvändigt eller tillräckligt som villkor, men talar ändå för att uppväxten kan bli bra. Reproduktionsmedicinen har det väl förspänt här. De som söker sådan vård önskar verkligen att bli föräldrar. Vi håller med om att behandling inte ska ges om det finns betydande medicinska risker för kvinna eller foster eller en låg grad av sannolikhet för ett lyckat utfall, men att utgå från osäkra bedömningar av framtida social och psykologisk föräldraförmåga och vägra vissa personer utredning och behandling riskerar att diskriminera människor vars position i samhället redan är utsatt.
Det saknas kunskap om föräldraförmågan hos personer med allvarlig psykisk sjukdom som lever i en stabil relation och aktivt söker reproduktionsassistans.
Smer borde ha fördjupat sin etiska analys av för- och nackdelarna med att villkora medicinsk reproduktionshjälp med osäkra bedömningar av hur framtiden kan te sig för det blivande barnet. Vi hoppas att Socialstyrelsen i sitt arbete riktlinjer och kunskapsstöd gör det och lyfter fram nackdelarna med att ransonera basala fertilitetsutredningar hos personer vars infertilitet kan vara orsakad av behandlingskrävande sjukdom.
