Har amyloidhypotesen bärkraft? Vårt svar är ja
Lekanemab och donanemab bromsar alzheimerförloppet med cirka 30 procent – det kan grovt jämföras med trastuzumab vid bröstcancer och okrelizumab vid MS.
Replik. Vi vill bemöta Sten-Magnus Aquilonius, som i Läkartidningen frågar om amyloidhypotesen har lett oss vilse [1]. Samma dag som debattinlägget publicerades kom NT‑rådets avrådan, som innebär att svenska patienter inte kan få det EU‑godkända läkemedlet lekanemab i offentlig vård, trots att denna antikropp mot beta‑amyloid (liksom donanemab) bromsar tidig Alzheimers sjukdom. Den exakta bakgrunden till beslutet är oklar då priset är sekretessbelagt, men vi ställer oss frågande till hur NT‑rådet har värderat nyttan och behovet. Rådet hänvisar i en kommentar till en Cochranerapport som hävdar att hela läkemedelsklassen saknar klinisk effekt [2]. Vi menar att beslutet är problematiskt, att Cochranerapportens slutsatser är missvisande och att stödet för amyloidhypotesen förblir starkt.
Alzheimer är en komplex sjukdom som behöver angripas på olika sätt [3], men ansamlingen av beta‑amyloid är central, med stöd från genetik, biomarkörer, neuropatologi och numera också interventioner [4]. Kritiken att vissa har kliniskt alzheimersyndrom utan amyloid och att andra är kognitivt friska trots amyloid bortser från att klinisk diagnos ofta är osäker, att det finns flera vägar till demens och att amyloidinlagring föregår symtom. Amyloidpositiva, kognitivt friska individer har ökad risk för framtida kognitiv svikt [5]. Påståendet att amyloidläkemedel orsakar atrofi stöds heller inte av data. Observerade volymförändringar, särskilt ökad ventrikelvolym, sammanfaller med inbromsad kognitiv försämring och beskrivs som »pseudoatrofi«, sannolikt relaterad till en förändrad vätskedistribution snarare än neuronal förlust [6].
Vi uppmanar NT-rådet och företagen att återuppta förhandlingarna och hitta en lösning som möjliggör anti-amyloidbehandling i offentlig vård, skriver författarna.
Cochranerapporten, som NT-rådet hänvisar till, når sin slutsats genom att blanda de två positiva studierna av lekanemab och donanemab med negativa studier av icke‑godkända läkemedel, inklusive preparat som inte ens engagerade amyloid i hjärnan eller där biomarkörer saknades. Olika antikroppar binder till olika former av beta‑amyloid och kan inte ses som en homogen klass. När man beräknar ett medelvärde över heterogena och delvis ineffektiva behandlingar blir effekten förväntat liten. En annan metaanalys [7] som Aquilonius hänvisar till är problematisk på samma sätt, då effektiva anti‑amyloidantikroppar blandas med tau-antikroppar och andra läkemedelstyper.
NT‑rådets beslut bygger på en hälsoekonomisk analys från Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV) [8], som enligt vår bedömning undervärderar lekanemabs kostnadseffektivitet. Man gör restriktiva antaganden om behandlingseffekt efter 18 månader, trots att den öppna förlängningen av studien Clarity AD (Study to confirm safety and efficacy of lecanemab in participants with early Alzheimer’s disease) visar fortsatt ökande skillnad jämfört med kontroller även efter denna tidpunkt [9]. Den kliniska nyttan ökar alltså över tid, vilket talar emot antagandet om avtagande effekt. Dessutom har TLV räknat med höga administrationskostnader, trots att andra analyser visar att anti‑amyloidbehandling kan vara kostnadseffektiv i Sverige [10, 11]. Lekanemab och donanemab bromsar förloppet med cirka 30 procent. Detta kan grovt jämföras med till exempel trastuzumab vid bröstcancer och okrelizumab vid MS, och NNT (numbers needed to treat) är också jämförbara [12].
Kollegan Aquilonius frågar om vi fortfarande [13] är övertygade om amyloidhypotesens bärkraft. Vårt svar är ja. Vi uppmanar NT-rådet och företagen att återuppta förhandlingarna och hitta en lösning som möjliggör anti-amyloidbehandling i offentlig vård. Varje år utan behandling innebär att fler patienter snabbare förlorar sin självständighet. Sverige ska inte vara landet som hjälper till att ta fram behandlingar, men sedan bara erbjuder dem till dem som kan betala ur egen ficka.
