Helheten har inga riktlinjer
Vår fallbeskrivning illustrerar hur primärvården får hantera konsekvenserna av läkemedelsinsättningar som gjorts under slutenvård. Hos multisjuka äldre blir detta särskilt tydligt.
Replik. Vi finner det glädjande att vår fallbeskrivning har genererat kommentarer och bidragit till en viktig diskussion om hur riktlinjebehandling för enskilda sjukdomar kan tillämpas hos multisjuka äldre patienter i primärvården. Lindbergs och Lunds replik »Patienten har knappast fått behandling enligt riktlinjerna« belyser centrala frågor som förtjänar fortsatt dialog mellan sjukhusvården och primärvården [1].
Vi instämmer i att behandlingen i det aktuella fallet inte fullt ut motsvarade riktlinjernas rekommendationer, och formuleringen om »följsamhet till riktlinjer« var olycklig. Samtidigt förstärker detta vår övergripande poäng: tillämpningen av sjukdomsspecifika riktlinjer hos multisjuka äldre patienter är komplex och ibland problematisk, särskilt när diagnostiken är osäker och behandlingsbördan redan hög. Vi menar att undertiteln på vår artikel – att fallbeskrivningen belyser svårigheterna med riktlinjer för enskilda sjukdomar i primärvården – fortfarande fångar kärnan i problematiken.
Syftet med fallbeskrivningen var inte att kritisera riktlinjerna för hjärtsviktsbehandling, utan att illustrera hur primärvården ofta ensam får hantera konsekvenserna av läkemedelsinsättningar som gjorts under slutenvård. Hjärtsvikt är ett relevant exempel, eftersom tillståndet ofta leder till samtidig insättning av flera läkemedel med potentiella blodtryckssänkande och njurpåverkande effekter. Liknande situationer uppstår dock även vid andra diagnoser.
Vi delar Lindbergs och Lunds uppfattning att insättningen av flera läkemedel i höga doser sannolikt skedde utan tillräcklig försiktighet. Insättningen av amlodipin berodde sannolikt mer på behandlingsriktlinjerna för hypertoni än dem för hjärtsvikt, men läkemedlen sattes in under inneliggande vård på en kardiologisk avdelning. Ingen ekokardiografi genomfördes, och ejektionsfraktionen var därför okänd. Samtidigt insattes flera läkemedel med tydlig evidens främst vid hjärtsvikt med reducerad ejektionsfraktion (HFrEF), vilket kan tolkas som att man kliniskt bedömde att sådan förelåg. För den behandlande primärvårdsläkaren framstod nivån av BNP (natriuretiska peptider typ B) och journalanteckningarna som stöd för denna tolkning.
Frågan huruvida SGLT2-hämmare borde ha lagts till är relevant, men när patienten sökte primärvården var det på grund av hypotension, njurfunktionsförsämring och konfusion, inte på grund av kvarstående hjärtsviktssymtom. Det kliniska problemet var då läkemedelsrelaterade biverkningar snarare än underbehandling av hjärtsvikt. I det läget blev prioriteringen att minska behandlingsbördan och återställa stabilitet.
Detta illustrerar den pragmatiska verklighet som ofta präglar primärvården. Behandlingsbeslut behöver vägas mot patientens skörhet, symtom, funktion och inte minst önskemål [2]. Vid multisjuklighet handlar medicinsk kvalitet inte enbart om att optimera behandlingen av varje enskild diagnos, utan om att balansera helheten [3]. I litteraturen har detta beskrivits som ett behov av kvartär prevention, det vill säga att undvika överdiagnostik och överbehandling som riskerar att orsaka skada. Liknande resonemang återfinns i de brittiska riktlinjerna för hantering av multimorbiditet [4, 5].
Vid multisjuklighet handlar medicinsk kvalitet inte enbart om att optimera behandlingen av varje enskild diagnos, utan om att balansera helheten, skriver författarna.
Frågan är inte om riktlinjer ska följas, utan hur de ska integreras i en vårdmodell som utgår från patientens samlade situation snarare än från varje enskild diagnos. När flera specialister är involverade i vården av samma patient optimeras ofta behandlingen av varje enskild diagnos, läkemedelslistan växer och det samlade behandlingsansvaret riskerar att bli otydligt. I denna struktur kan polyfarmaci uppstå trots goda intentioner hos alla inblandade. Det finns i dag en bred enighet om att polyfarmaci är ett växande problem, men betydligt mindre tydlighet kring vem som ska ta initiativet till att minska den.
