Ingen »nära vård« utan relationell kontinuitet
Om »nära vård« ska bli mer än ett bedagat honnörsord måste relationell kontinuitet erkännas som en grundförutsättning.
»Nära vård« lanserades i mitten av 2010-talet som en nationell omställningsinriktning, med primärvården som navet i en mer personcentrerad, sammanhållen och tillgänglig vård. Inriktningen har sina rötter i den statliga utredningen »Effektiv vård« [1]. »Nära vård« vilar på klassiska allmänmedicinska principer – tillgänglighet, lokal förankring och relationell kontinuitet – som nyligen uppmärksammades av Sven Engström och kollegor i Läkartidningen [2].
Omställningen har i praktiken blivit ett sävligt och kostsamt projektmaskineri, där styrmodeller, omorganisationer och digitala lösningar tränger undan den relationella kontinuitet som är en förutsättning för att nära vård ska fungera. Myndigheten för vård- och omsorgsanalys konstaterar att en stärkt primärvård är den mest avgörande faktorn i omställningen, men att uteblivna resultat i hög grad beror på att primärvården inte har tillförts tillräckliga ekonomiska eller personella resurser [3]. Samtidigt sker en kontinuerlig uppgiftsväxling från sekundärvård till primärvård.
Om »nära vård« ska bli mer än ett bedagat honnörsord måste relationell kontinuitet erkännas som en grundförutsättning. Detta förutsätter också en tillitsbaserad styrning, där makt och beslut flyttas från systemnivå till professionell nivå [4]. En »mittokrati« – ett mellanskikt av strateger och processledare – växer i antal och inflytande, ofta utan egen medicinsk erfarenhet och med begränsad koppling till kärnverksamheten [5]. Resultatet blir en autonom reformapparat, där analys- och styrfunktioner expanderar trots minskad faktisk verksamhet, och där andra värden än medicinsk kvalitet och patientnytta premieras.
Relationell kontinuitet innebär en långsiktig medicinsk relation där läkaren känner patientens normalläge, sjukdomsmönster och oro. Effekten bygger på tre mekanismer: tillit som minskar osäkerhet [6, 7], kännedom som ökar diagnostisk precision [6, 8] och ett långsiktigt ansvarsbärande som är kopplat till lägre mortalitet och färre akutinläggningar [9-12]. Kontinuitet är inte ett nostalgiskt önsketänkande, utan ett evidensbaserat kvalitetskriterium som är djupt förankrat i allmänmedicinens kärnvärden [13] och högt värdesatt av professionen [14].
När Karin, 84 år, med hjärtsvikt och oro får andnöd en kväll ber hon dottern att inte ringa 112. »Jag klarar natten och ringer vårdcentralen i morgon. De känner mig«, säger hon. Utan en trygg vårdrelation ökar risken för ambulansfärd och en natt på akuten, med väntan på diagnostiska procedurer. Det blir kostsamt, riskabelt och många gånger onödigt.
Att ge ersättning för vårdcentraler som listar patienter på läkare utan att säkerställa faktisk kontinuitet fungerar inte [14]. Detta illustreras av att cirka 98 procent av befolkningen i Västra Götalandsregionen är listade på en fast läkare, medan endast omkring 30 procent uppger att de helt och hållet får träffa samma läkare vid besök i primärvården, enligt den nationella patientenkäten 2024 [15].
Omställningen till »nära vård« har i praktiken blivit ett kostsamt projektmaskineri med styrmodeller, omorganisationer och digitala lösningar, skriver debattörerna.
Sverige har i dag en av de lägsta andelarna av hälso- och sjukvårdens resurser avsatta för primärvård bland OECD-länderna. Den svenska primärvårdens andel uppgår till uppskattningsvis 16–17 procent [1, 16, 17]. Internationell forskning om primärvårdens systemeffekter visar att en avsevärt större resursandel krävs för att uppnå bemanning, god tillgänglighet och relationell kontinuitet. Ofta anges nivåer i storleksordningen 20–25 procent [18, 19].
För att »nära vård« ska bli mer än en resurskrävande omorganisation krävs
- en långsiktig förflyttning av resurser till primärvården
- en bemanning i primärvården i nivå med Socialstyrelsens riktvärden (cirka en specialistläkare i allmänmedicin per 1 100 invånare) [20].
- att ordinarie primärvård prioriteras framför fristående satsningar och att relationell kontinuitet tydligt kravställs i uppdrag och avtal.
»Nära vård« skapas inte av projekt, processkartor eller markeringar i sociala medier. När begreppet främst reproduceras på konferenser och i digitala flöden växer avståndet till den verklighet där nära vård faktiskt uppstår: på kliniken som ett resultat av professionell tillit och långsiktiga relationer.
