Jämlik vård förutsätter att rekommendationer ges även när evidensen är svag
Konsensus ska inte ersätta evidens, men det kan vara ett värdefullt komplement där evidensen är bristfällig.
Replik. Syftet med nationella vårdprogram är – precis som Sahar Salehi skriver i sitt debattinlägg i Läkartidningen [1] – att främja jämlik vård. Inom områden med svag evidens utan rekommendationer är risken för ojämlik vård störst, eftersom varje läkare då själv måste väga samman studier, kvalitetsregisterdata, rekommendationer för närliggande diagnoser och liknande inför sina beslut. En konsensusrekommendation innebär att vårdprogramgruppen gör den avvägningen tillsammans. Konsensus ska inte ersätta evidens, men det kan vara ett värdefullt komplement där evidensen är bristfällig.
Forskningen kring livmoderkroppscancer går glädjande nog snabbt framåt, och vårdprogramgruppen omvärderar rekommendationer kontinuerligt baserat ny evidens. En fördel är att nya rön snabbt kan komma patienter till del. En nackdel är att mer omfattande granskningar, likt de som utförs av Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU), inte hinner göras för varje rekommendation. Vi delar uppfattningen att kliniska studier är avgörande för utvecklingen. Stadieindelning och molekylär klassificering i kvalitetsregister ger god grund för forskning.
Sahar Salehi ger ett par exempel där evidensen för överlevnadsvinst är bristfällig.
Portvaktskörtelkirurgi är ett diagnostiskt ingrepp, och någon överlevnadsvinst av själva ingreppet är inte att förvänta. I europeiska riktlinjer rekommenderas detta till alla patienter utan tecken på spridning [2]. I Sverige, med god tillgång till robotkirurgi, är detta ett snabbt ingrepp med låg komplikationsrisk som vi anser att alla kvinnor bör erbjudas. Strålbehandlingens värde har länge diskuterats. Studierna är heterogena och pekar främst på minskad risk för lokala recidiv, medan överlevnadsvinsten är osäker. Vi följer noggrant det vetenskapliga läget för behandling vid isolerade tumörceller (ITC) och adjuvant strålbehandling, och dessa rekommendationer kan komma att ändras under kommande år.
När det gäller molekylär klassificering rekommenderas detta i europeiska riktlinjer [2], och metoden har validerats i över 80 retrospektiva studier samt ett mindre antal prospektiva studier [3, 4]. Dessa biomarkörer har prognostisk betydelse (förutsäger risk för återfall eller död). Därtill har vissa biomarkörer visat sig kunna förutsäga behandlingssvar [5, 6].
Vårdprogramgruppernas uppdrag är att ta fram korta, användarvänliga dokument där underlagen till rekommendationerna ges genom referenser. Vårdprogramgruppen tar till sig Sahar Salehis önskemål att just konsensusrekommendationer bör få utrymme för längre resonemang.
Vårdprogram går på öppen remiss där synpunkter kan lämnas och tydligare motiveringar efterfrågas. Endast vid mindre uppdateringar kan remissrundor avstås [7]. Portvaktskörteldiagnostik och molekylär klassificering har varit föremål för remissrundor och diskussioner i nationella forum före införandet.
Slutligen instämmer vi i att vårdprogramgrupperna bör utnyttja den metodologiska expertis som finns inom till exempel regionernas HTA-centrum. Vi håller också med om att det är centralt att regionerna prioriterar och värderar vårdprogramsarbete, så att vårdprogramgruppens medlemmar får tid avsatt till detta.
