Klarar allmänläkarna av sitt uppdrag?
Primärvården uppnår inte sina mål, men är det resurserna eller kompetensen som brister?
Nu diskuteras primärvårdens tillkortakommanden igen i Läkartidningen, dels av Sven Engström med flera, dels av Anna Holst med flera [1, 2]. I de två artiklarna är summan av kardemumman att primärvården erfordrar mer resurser för att fungera som tänkt. Det som borde diskuteras är om primärvården kan fungera som tänkt.
Sverige har två sjukvårdssystem som verkar parallellt. Ett system med kvalificerad sjukhusvård och ett med primärvård för mindre kvalificerad vård. De två systemen lever i det närmaste frikopplade från varandra.
I ungefär 50 år – sedan avskaffandet av provinsialläkarväsendet – har sjukvårdshuvudmännen i de 21 landstingen, numera regionerna, försökt få primärvården att leva upp till rätt så omfattande målsättningar, utan att lyckas. Det senaste beslutet om primärvården fattades av riksdagen i november 2020. Det gällde en strukturreform av hela hälso- och sjukvården som ska mynna ut i en omställning till en mer nära vård. Primärvården ska vara navet, som samspelar med annan hälso- och sjukvård och socialtjänst. Enligt riksdagen ska reformen ha ett särskilt fokus på tillgänglighet, delaktighet och kontinuitet.
Myndigheten för vård- och omsorgsanalys har hittills publicerat 9 rapporter under åren 2021–2025 [3]. Rapporterna visar att primärvården inte klarar sitt uppdrag. Omställningen till god och nära vård och förutsättningarna för att nå målen har inte förbättrats under de senaste åren, utan läget har snarare försämrats. Bristande resurser och brist på specialistläkare i allmänmedicin anges bland annat som orsaker.
Det som myndigheten inte har analyserat är om allmänläkarna har tillräcklig kompetens att klara av uppdraget. Detta är egentligen grundläggande och borde tidigare ha genomlysts av riksdag och regering innan primärvårdsreformen sjösattes. Sjukvården är alltmer komplex med en snabb kunskapstillväxt, och min bedömning – som allmänläkare – är att allmänläkarna inte klarar av att hantera hela sjukdomspanoramat som de åtagit sig. Detta framgår särskilt när det gäller diverse kroniska sjukdomar, såsom demens och missbrukssjukdomar, enligt Myndigheten för vård- och omsorgsanalys [4].
För att få sjukvården att fungera optimalt krävs en styrning och ledning där sjukhusen är ansvariga för all offentligt finansierad sjukvård inom sitt upptagningsområde, inklusive öppenvården. Ledningsansvaret blir då tydligt, och inte som i dag delat mellan primärvård och sjukhus. Delat ansvar innebär att ingen tar fullt ansvar, utan man skyller på varandra vid tillkortakommanden.
En öppenvård styrd av sjukhusen kunde bemannas med rätt typ av sjukhusspecialister genom sjukhusens försorg. Öppenvårdens personal skulle bli en resurs i sjukhusens dygnet runt-verksamhet och kunde lämpligen också regelbundet arbeta på sjukhuset. Med en sammanhållen sjukvård på detta sätt torde kvaliteten i verksamheten, inklusive patientsäkerheten, förbättras.
För att ytterligare premiera patientarbete bör läkarmottagningsarbete länkas till effektiva ekonomiska incitament för att öka tillgängligheten och förkorta vårdköerna. Jämför med vad som gällde före den så kallade 7-kronorsreformen, som genomfördes 1970 och innebar en kraftig förändring av läkarnas avlöningssystem. Det påverkade inte minst provinsialläkarnas arbete. Tidigare hade en stor del av de flesta läkares inkomster kommit från öppenvårdsbesöken, och läkaren fick betalt per mottagen patient. Reformen tog bort ett incitament för läkare att tänja sig lite extra för efterfrågade konsultationer [5].
Med ett effektivare sjukvårdssystem kan den nuvarande bristen på läkare, sjuksköterskor och undersköterskor minska betydligt – kanske till och med upphöra helt.
Vågar vi allmänläkare tänka nytt? Det är dags att avveckla specialiteten och i stället bli internmedicinare eller annan efterfrågad specialitet.
