Konsensus kräver transparens och vetenskaplig stringens
RCC i samverkan behöver bli mer öppna i resonemangen bakom rekommendationer utan evidens
Slutreplik. »Jämlikhet« är ett av det svenska språkets finaste ord. Det handlar om lika rättigheter, värde och möjligheter. Men jämlik vård utan vetenskaplig grund riskerar att bli jämlikt osäker.
I sin replik [1] på mitt debattinlägg [2] fokuserar Regionala cancercentrum (RCC) i samverkan på jämlik vård, men bortser från vårdprogrammens andra grundläggande uppgift: att säkerställa god vård baserad på bästa tillgängliga medicinska kunskap.
Min kritik gäller inte bara områden med svag eller obefintlig evidens, utan även rekommendationer som går emot högsta evidensnivå. När robust evidens inte visar patientnytta men åtgärder ändå rekommenderas måste man fråga sig varför. Att hänvisa till europeiska riktlinjer eller till framtida forskning via nationella kvalitetsregister förändrar inte det faktum att flera centrala rekommendationer i vårdprogrammet för endometriecancer [3] saknar stöd i evidens.
Att införa diagnostik eller behandling med förhoppningen att nyttan senare ska kunna visas är metodologiskt bakvänt. Evidens ska ligga till grund för införande – inte vara något som följer efter.
I sin replik ger RCC i samverkan och vårdprogramgruppens ordförande intryck av att det öppna remissförfarandet säkerställer transparens, men det finns i dag ingen garanti för att inkomna synpunkter beaktas eller att avfärdanden motiveras. De som lämnar remissvar får ingen återkoppling. Om processen ska uppfattas som öppen och tillförlitlig behöver detta förändras.
Vårdprogramgruppens ståndpunkt framgår av de nationella riktlinjerna. Vad som saknas är resonemangen bakom. Rekommendationer som inte kan motiveras vetenskapligt kräver förklaringar. En välgrundad tolkning av samlad evidens kräver sällan omfattande SBU-genomgångar, men förutsätter klinisk och metodologisk kompetens och att ställningstaganden motiveras.
Portvaktskörtelkirurgi beskrivs i repliken som ett snabbt lågriskingrepp, men kirurgi bör inte införas för att den är tekniskt möjlig, utan för att den förbättrar patienternas prognos eller livskvalitet. Att dessutom utöka indikationen för denna diagnostik från cirka 25 procent av patienterna till att innefatta samtliga är en dramatisk och omotiverad förändring som riskerar att leda till överdiagnostik utan patientnytta. Detsamma gäller molekylär klassificering och behandling vid isolerade tumörceller i lymfkörtel.
Repliken från RCC i samverkan och vårdprogramgruppens ordförande bemöter inte de konkreta exemplen i mitt debattinlägg, där evidensen faktiskt talar emot rekommendationerna. Det handlar alltså inte bara om införande av åtgärder med svag evidens, utan om att de vetenskapliga resultaten inte beaktats.
Konsensus kan vara ett sätt att hantera osäkerhet, men får inte användas för att bortförklara den. Konsensus kan också tillåta olika handläggningsstrategier vid svag evidens. För att riktlinjerna ska bevara sin trovärdighet måste de vila på vetenskap – samförstånd är ingen ersättning för den.
