Läkarna har insikter som kan ändra sjukförsäkringen
Det arbete som hälso- och sjukvården lägger på sjukförsäkringsärenden bör ifrågasättas i grunden, men politiskt mod saknas.
Frågan om polisanmälningar av sjukskrivande läkare är aktuell och laddad [1], men den kan endast förstås om den sätts in i det relevanta sammanhanget – det politiska. Hälso- och sjukvården och sjukförsäkringen är offentliga åtaganden, och hanteringen av sjukskrivnings- och sjukfrånvarofrågor är politiskt styrd. Denna hantering är dock i väsentliga delar inte kunskaps- eller verklighetsbaserad: vi fokuserar på oförmåga i stället för förmåga, på passivitet i stället för aktivitet. Fortsatt arbete är dock som regel den bästa behandlingen [2], och att vila sig i form fungerar sällan [3]. Hanteringen av sjukfrånvaro är alltför sjukdoms- och diagnosfixerad. Sjukförsäkringen är ju egentligen ingen sjukdomsförsäkring, utan en arbetsoförmågeförsäkring.
En genomgående tanke är att sjukförsäkringen och dess administration, som sköts av Försäkringskassan, ska lösa sjukfrånvaroproblemen. Pengar har därför företräde framför medicinsk kunskap. Detta är fundamentalt feltänkt, eftersom Försäkringskassan inte kan påverka inflödet av ärenden – något som bestäms av läkarna.
Vi har ett tillitsbaserat system som förutsätter ett juste förhållningssätt [4]. Men det typiska förhållningssättet är i stället undfallenhet. Allvarliga problem undviks. Ansvarstagande undviks. Att skylla på andra är naturligt. Det är särskilt märkbart bland politiker, men även i statlig verksamhet. Resultatet av allt detta blir att hanteringen ofta blir godtycklig. Förvirring uppstår. Sjukfrånvaron blir instabil över tid.
Det första mötet mellan läkare och patient är ett kritiskt moment i processen. Ungefär hälften av sjukskrivningarna är självklara och okomplicerade, medan resten är diskutabla eller felaktiga [5]. Dessa fall hanteras på vårdcentraler och handlar i huvudsak om psykiska besvär. Kännetecknande för dem är att läkaren i regel saknar undersökningsfynd. Läkarens roll blir därför att bedöma patientens egen bedömning av att inte kunna arbeta. Läkaren har dock i regel inte någon egen information om patientens arbetsuppgifter eller arbetsförhållanden i övrigt och intygar inte några faktiska omständigheter, utan vidarebefordrar i praktiken patientens egna uppgifter. Patienten sjukskriver alltså sig själv.
En grupp allmänläkare har insett det ohållbara i situationen. I en debattartikel i Läkartidningen uppmanar Engblom et al sina kollegor att på olika sätt betona osäkerheten i bedömningen [6]. Intyget får då en brasklappsliknande prägel. Deras förslag utgår från nuvarande regler, men mot bakgrund av de skadliga följderna av denna skeva hantering bör regeländringar initieras. Den strategiska inriktningen bör vara att läkaren inte ska göra några arbetsförmågebedömningar över huvud taget. Förutsättningarna att kunna göra dem är så mycket bättre på patientens arbetsplats. Det är där eventuella arbetsplatsrelaterade problem tas om hand – inte på en vårdcentral. Vid behov kan läkare kontaktas för att bistå med strikt medicinska underlag. Läkaren får således en rådgivande roll på begäran.
Det naturliga vore att en regering visar ledarskap genom att inleda ett sådant förändringsarbete, men undfallenheten är alltför ingrodd och de populistiska böjelserna är starka. Förändringsarbetet bör i stället initieras av läkarorganisationerna, helst med stöd av regionledningar och SKR. Inom läkarkåren finns grundläggande kunskaper, insikter och ett genuint intresse för etiska frågor. Lägg till de allvarliga arbetsmiljöproblem inom primärvården som orsakas av intygshanteringen.
Den del av hälso- och sjukvårdens nuvarande arbete som har en koppling till sjukförsäkringen bör ifrågasättas i grunden. Den är sedan länge avig och har många gånger även blivit oseriös till följd av den statliga inblandningen.
