Läkar­programmen måste ta ansvar för den rätts­medicinska undervis­ningen

Trots upprepade larm om brister i handläggningen av onaturliga dödsfall [1-3] riskerar den rättsmedicinska undervisningen att marginaliseras i det nya 6-åriga läkarprogrammet. Detta utgör ett allvarligt hot mot rättssäkerheten.

När en person avlider är det läkarens ansvar att konstatera dödsfallet och avgöra om det ska polisanmälas för ställningstagande till rättsmedicinsk obduktion [4-6]. Detta är inte bara en formalitet, utan en central del av rättssäkerheten. Felaktig handläggning kan leda till att mord, suicid och fel och försummelse i vården inte upptäcks. I förlängningen kan det leda till att dödsorsaksstatistiken blir missvisande och att efterlevande får fel uppgifter om orsaken till dödsfallet.

Den rättsmedicinska undervisningen vid Karolinska institutet och Uppsala universitet har kraftigt minskats från en sammanhållen vecka till knappt två dagar fördelade mellan olika terminer. Vid Linköpings, Göteborgs och Örebro universitet har den rättsmedicinska undervisningen länge varit marginell, medan Lunds och Umeå universitet har bibehållit adekvat undervisning. I dagsläget är det däremot oklart om detta upprätthålls i det 6-åriga läkarprogrammet.

När undervisningen krympt tvingas man prioritera mellan lärandemålen, och viktiga praktiska moment har fallit bort, med tydliga kliniska konsekvenser. Vi ser i dag brister i dödsfallshandläggningen och en felaktig selektion till rättsmedicinsk obduktion. En stor andel onaturliga dödsfall blir inte obducerade [2, 3], vilket ibland kan leda till civilrättsliga konsekvenser. Läkares osäkerhet kring gällande regelverk och myndighetsföreskrifter kan bidra till felaktiga beslut [2, 7, 8]. Dessutom har antalet rättsmedicinska obduktioner minskat stadigt de senaste 25 åren, och experter har varnat för att mord och suicid riskerar att förbises när obduktionsfrekvensen är låg [9-11]. Forskning visar att erfarenheter av obduktion ökar läkarens benägenhet att begära sådan, medan bristande undervisning i patologi och obduktionens värde har motsatt effekt [12, 13]. 

När den rättsmedicinska utbildningen försvagas brister också kvaliteten i skadedokumentationen, som är grunden för rättsintyg och bevisning vid vålds- och sexualbrott. Grundläggande anamnes, relevanta undersökningar och beskrivningar av skadors storlek, utseende och inbördes relation uteblir ofta. Subtila men viktiga skador förbises, vilket försvårar bedömningen av våldets karaktär och allvarlighetsgrad, särskilt vid stryp- och partnervåld.

De som argumenterar för att man ska dra ned på rättsmedicinska moment eftersom andra kliniska behov är större missar kärnfrågan. Alla legitimerade läkare i allmän tjänst kan ställas inför beslutet om ett dödsfall ska polisanmälas, och alla är skyldiga att på begäran från åklagare eller polis utföra kroppsundersökning, kroppsbesiktning och spårsäkring samt utfärda rättsintyg vid vålds- eller sexualbrott [4, 6, 14, 15]. Dessa uppgifter kräver grundläggande rättsmedicinsk kompetens.

Regionerna har varken skyldighet eller erforderlig kompetens att undervisa legitimerade läkare i dödsfallshandläggning eller rättsintygsundersökningar. Det är i stället lärosätenas ansvar att säkerställa att legitimerade läkare examinerade från det 6-åriga läkarprogrammet besitter dessa kunskaper och färdigheter. Vi menar att läkarutbildningen måste garantera grundläggande teoretisk och praktisk undervisning inom tre centrala områden:

• Skadedokumentation – färdigheter i att säkra spår och undersöka och beskriva skador med hänsyn till våldets karaktär på ett sätt som bevarar viktiga bevis.
• Dödsfallshandläggning – färdigheter i att utföra yttre besiktning av avliden och kunskap om rutiner, relevanta lagar och författningar.
• Rättsliga aspekter – kunskap om när polisanmälan ska göras av dödsfall och träning i ett objektivt förhållningssätt vid rättsintygsundersökningar och utfärdande av rättsintyg.

Kursplanerna för de sista terminerna på det 6-åriga läkarprogrammet är ännu inte slutgiltiga. Vi uppmanar därför lärosätenas programnämnder att säkerställa att rättsmedicin förblir en obligatorisk och tidsmässigt tillräcklig del av utbildningen. Att låta ämnet försvagas vore att äventyra både rättssäkerheten och allmänhetens förtroende för hälso- och sjukvården.