Metodologiska svagheter i PANS-studie riskerar att vilseleda kliniker
Det är anmärkningsvärt att forskarna ifrågasätter den medicinska utredningens roll vid PANS.
I en nyligen publicerad studie i Jama Network Open har en svensk forskargrupp utrett den medicinska utredningens roll vid misstänkt PANS (pediatric acute-onset neuropsychiatric syndrome) och undergruppen PANDAS (pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infections) [1] – tillstånd som ligger i gränslandet mellan psykiatri, neurologi och immunologi. Slutsatsen i studien är att det inte föreligger skillnader mellan »idiopatisk« obsessiv-kompulsiv störning (OCD) och PANS, och därför lönar det sig inte med en medicinsk utredning som dessutom är relativt kostsam (cirka 5 000 kr). Eftersom PANS är ett neuroimmunologiskt psykiatriskt tillstånd, där medicinsk utredning utgör en av hörnpelarna, är slutsatsen anmärkningsvärd.
Studien har allvarliga metodologiska svagheter som framgår i den supplementära filen. Studiegruppen består av 51 barn och unga med PANS, medan kontrollgruppen är en sammanslagning av 2 grupper: 33 barn som misstänktes ha PANS, men inte diagnostiserats med PANS efter utredning, och 25 barn/unga med OCD eller tics. Det innebär att kontrollgruppen består av en selekterad population med betydande symtomöverlappning med studiegruppen, eftersom OCD och tics ingår i symtomatologin vid PANS/PANDAS. Detta försvårar möjligheten att identifiera verkliga skillnader och riskerar att leda till en systematisk underskattning av biologiska fynd. Att inkludera en oberoende psykiatrisk kontrollgrupp borde ha varit en självklarhet i denna studie.
Ovanstående problematik förstärks av den ofta långa tiden mellan symtomdebut och utredning. PANS definieras av ett akut insjuknande och ett ofta fluktuerande förlopp, där både symtombild och biologiska markörer kan förändras över tid [2, 3]. När utredning sker sent i förloppet minskar sannolikheten att fånga relevanta immunologiska eller inflammatoriska avvikelser. Att i detta läge dra slutsatsen att sådana avvikelser saknar betydelse riskerar därför att spegla vårdprocessens begränsningar snarare än sjukdomens natur.
Det finns i dag ett växande vetenskapligt stöd för att immunologiska och inflammatoriska mekanismer kan bidra till psykiatriska symtom. Postinfektiös neuroinflammation och autoantikroppar riktade mot neuronala strukturer, särskilt i basala ganglier, har beskrivits vid tillstånd som Sydenhams korea, PANS och PANDAS [3, 4]. Experimentella och kliniska studier visar att dessa mekanismer kan påverka beteende och kognition, och neuroavbildningsstudier har påvisat strukturella och funktionella förändringar [3]. Samtidigt pekar bredare psykiatrisk forskning på att inflammatoriska processer har relevans vid flera psykiatriska tillstånd, inklusive affektiva och schizofrenispektrumsjukdomar [5].
Kliniska data ger ytterligare stöd för att immunmodulerande behandling kan ha effekt vid neuroimmuna psykiatriska tillstånd. I en fallserie rapporterades klinisk förbättring hos unga patienter med svårbehandlade psykiatriska tillstånd med misstänkt neuroimmun genes efter individanpassad immunmodulerande behandling, med bättre utfall vid tidig intervention [6]. Även om evidensläget ännu är under uppbyggnad talar dessa fynd för att biologiska mekanismer bör beaktas i utredningen. Att hävda att färre, snarare än utökade, medicinska utredningar är motiverade vid svåra psykiatriska tillstånd saknar stöd i det aktuella forskningsläget.
Mot denna bakgrund blir frågan om somatisk utredning central ur ett patientsäkerhetsperspektiv. Barn med akut debuterande neuropsykiatriska symtom kan ha ett spektrum av bakomliggande orsaker, däribland epilepsi, autoimmun encefalit, infektioner, metabola tillstånd och genetiska syndrom. Flera av dessa tillstånd kan initialt presentera sig med psykiatriska symtom och kräver riktad medicinsk behandling [4, 5]. Om utredningen begränsas finns en risk att behandlingsbara tillstånd förbises. Sammantaget bör resultaten tolkas med stor försiktighet. Prospektiva studier med väldefinierade kontrollgrupper och tidig provtagning behövs för att korrekt utvärdera den medicinska utredningens roll vid PANS.
