Oetiskt att inte ta reda på var resurserna gör mest nytta

Slutreplik. Spaak et al skriver i Läkartidningen att det vore oetiskt att inte förhindra de 30 000 fall av sjukdom som man menar kan förebyggas om hypertonivården expanderas i enlighet med det föreslagna vårdförloppet [1]. Man redovisar inte hur man kommit fram till siffran, och den anges inte i konsekvensanalysen av vårdförloppet. Beräkningarna i konsekvensanalysen bygger dessutom på tveksamma antaganden, såsom att alla blodtryck i befolkningen kan behandlas till under målnivå [2].

Det som vore oetiskt är att inte analysera var resurserna gör mest nytta. Enligt författarnas egna beräkningar skulle expansionen av hypertonivården kräva 15–20 procent av tiden som primärvårdens sjuksköterskor och läkare har för sina patienter [2]. Efter några år menar man att detta kan minska till 10 procent. Denna tidsåtgång skulle innebära en minskad tillgång till vård för patienter med andra sjukdomar och i längden en högre risk för sämre prognos och ökad dödlighet. Är ett dödsfall i suicid eller cancer mindre värt än ett dödsfall orsakat av hypertoni?

Hypertonivården är viktig, och många patienter med hög kardiovaskulär risk får för lite vård. Vi borde lägga mer tid på dem med hög risk, men detta är inte gruppen som den föreslagna expansionen fokuserar på. Författarna beräknar själva att 3 miljoner svenskar skulle behöva blodtrycksläkemedel (42 procent av alla män och 33 procent av alla kvinnor mellan 30 och 79 år). Att definiera över 30 procent av befolkningen som »hög risk« urvattnar begreppet.

Om man vill förebygga sjukdom hos en så stor andel av befolkningen bör man överväga samhällsinriktade insatser. Författarnas antagande att skillnader i livslängd mellan länder framför allt beror på hypertonivård är inte vetenskapligt förankrat. Sociala och kommersiella bestämningsfaktorer har en betydligt större inverkan på folkhälsan än sjukvården [3, 4].

Spaak et al menar att just hypertonivården är underprioriterad och förtjänar kraftigt ökade resurser, eftersom den skulle vara kostnadseffektiv. Exakt samma argument framförs av andra aktörer gällande ett mycket stort antal andra tillstånd. Socialstyrelsen menar att primärvården bör lägga betydligt mer resurser på råd om levnadsvanor, eftersom det skulle vara kostnadseffektivt [5]. De menar också att klimakterievården är underprioriterad och att vi behöver lägga mer tid på den [6]. SKR framför liknande argument om KOL [7], fettlever [8], osteoporos [9], förmaksflimmer [10], obesitas [11] och många fler tillstånd.

Det är tveksamt om en så kraftig expansion av vården verkligen är kostnadseffektiv. Även om pengarna skulle finnas saknas det personal. Vilken vård ska primärvården sluta ge för att få tid för alla dessa underprioriterade tillstånd?

Det är högst troligt att en expansion av hypertonivården för 3 miljoner svenskar innebär en ännu sämre vård för dem med högst kardiovaskulär risk på grund av undanträngningseffekterna som uppstår. Det är därför anmärkningsvärt att författarna redan har gått ut i allmänna medier med budskapet att »ett bra blodtryck ska vara 130/80« [12, 13].

Vi strävar alla efter högre kvalitet på vården och en bättre folkhälsa, men det uppnås inte genom att varje organspecialitet kräver att primärvården lägger mer resurser på just deras riskfaktor eller sjukdom. För att vara relevanta måste riktlinjer börja prioritera och ta undanträngningseffekterna på allvar.