Opioider har en roll att spela vid långvarig smärta

Jag vill tacka Emmanuel Bäckryd med kollegor för artikeln »Långvarig förskrivning av opioidläkemedel – en komplex situation« [1]. Topio-studien verkar ge bra data för att hjälpa motiverade patienter att sluta med opioider, och jag delar helt författarnas uppfattning att opioider inte ska användas vid långvariga primära smärttillstånd. Jag har dock tre invändningar. 

Författarna refererar initialt till European Pain Federations rekommendationer, som avråder från att använda opioider vid långvariga primära smärttillstånd, i praktiken nociplastiska smärttillstånd [2]. Samma rekommendationer ser dock helt annorlunda för sekundära smärttillstånd, i praktiken smärtor av nociceptiv och/eller neuropatisk karaktär. Vid båda dessa smärttyper är opioider en möjlig behandling i selekterade fall, om än inte ett förstahandsalternativ. I artikelns slutord skriver författarna förenklat att opioidbehandling på indikationen långvarig icke-malign smärta är mindre önskvärd utan att differentiera mellan olika typer av smärta. 

En annan aspekt som är viktig att ta med i en översiktsartikel om opioider är att läkemedlen sinsemellan är mycket olika, utöver den gemensamma nämnaren att de aktiverar myreceptorn. Ett bland många exempel på preparatskillnader är toxiciteten mellan å ena sidan oxikodon, som är den vanligaste orsaken till dödlig opioidöverdos i Sverige [3], och å andra sidan buprenorfin i plåsterform, som är betydligt mindre toxiskt och där överdoser är sällsynta [4].  

Det nämns i artikeln att det finns riskfaktorer för att utveckla iatrogent beroende, något som behöver belysas ytterligare som en viktig vattendelare inför valet att förskriva opioider eller ej. Beroende uppstår i mötet mellan en individ och en potentiellt beroendeframkallande substans. Genom att sålla bort patienter med riskfaktorer för iatrogent beroende [5] så behöver man sällan frukta denna biverkan hos övriga patienter, det vill säga hos dem som lever under stabila psykosociala förhållanden och saknar anamnes på psykisk ohälsa och/eller beroende.

Läkarkåren måste klara av att ha flera tankar i huvudet samtidigt. Den farmakologiska verktygslådan för långvarig icke-malign smärta är redan nu alltför lätt att bära, och vi har inte råd att förkasta en hel preparatgrupp bara för att de kräver kunskaper och engagemang av oss förskrivare. Det finns en grupp patienter utan riskfaktorer för iatrogent beroende och med svåra smärtor av nociceptiv och/eller neuropatisk karaktär där opioider skulle kunna lindra. Detta kan exempelvis gälla svår artros som inte går att operera, neuropatiska smärtor såsom postherpetisk neuralgi eller blandformer såsom diskbråck med rygg- och rotsmärta då annan behandling är prövad och befunnen otillräcklig. Att inte använda detta verktyg är också ett aktivt val som kan ha en stor inverkan på patienten. 

I stället för att kategoriskt ta avstånd från opioider vid långvarig smärta borde vi fokusera på hur vi kan använda dem på ett säkert och optimalt sätt [6]. Här finns många spännande områden som håller på att utvecklas, t ex att minska omfattningen av depåpreparat och i större omfattning medicinera vid behov, att lyfta fram buprenorfin i lågdos och tapentadol som förstahandspreparat på rekommendationslistor samt att fasa ut oxikodon på denna plats.