Patienten har knappast fått behandling enligt riktlinjerna
Fallbeskrivningen vittnar om flera avsteg från den rekommenderade behandlingen av hjärtsvikt.
Brev. Vi har med intresse läst fallrapporten »Hjärtsviktsbehandling av multisjuka äldre« i Läkartidningen [1]. Författarna beskriver en 90-årig kvinna som vid ett slutenvårdstillfälle bedömdes ha hjärtsvikt och nyupptäckt förmaksflimmer. Hon fick behandling med metoprolol och kandesartan i höga måldoser, spironolakton samt digoxin utöver amlodipin, som patienten hade sedan tidigare. Efteråt uppdagade man i primärvården att patienten hade utvecklat hypotension och konfusion, vilka reverserades efter nedtrappning av de blodtryckssänkande läkemedlen. Författarna drar slutsatsen att multisjuka äldre inte alltid kan behandlas enligt riktlinjerna för hjärtsvikt.
Vi instämmer i att multisjuka äldre ofta har begränsad tolerans för måldoser av hjärtsviktsläkemedel och att individuella faktorer måste beaktas. Det presenterade fallet exemplifierar dock inte behandling enligt riktlinjerna, som rekommenderar tolererade doser av evidensbaserade läkemedel. Fallet är snarare ett exempel på följande:
- Oklar hjärtsviktsindikation för insatta läkemedel. Ingen ekokardiografi genomfördes, varför patientens ejektionsfraktion är okänd. Trots detta sattes flera läkemedel in (kandesartan, metoprolol och spironolakton) som har tydlig indikation endast vid hjärtsvikt med reducerad ejektionsfraktion (HFrEF) [2]. Vid hjärtsvikt med bevarad ejektionsfraktion (HFpEF) kan betablockerare dessutom bidra till kronotrop insufficiens och försämrad funktionsförmåga [3]. Betablockerare och digoxin bör i detta fall alltså enbart användas vid behov av frekvensreglering. Spironolakton studeras som behandling vid HFpEF i den svenska SPIRRIT-HFpEF-studien (NCT02901184) [4], men är inte indikerat i nuvarande europeiska riktlinjer. Amlodipin saknar prognostisk vinst vid såväl HFrEF som HFpEF och behöver ofta sättas ut vid påbörjande av hjärtsviktsbehandling för att undvika hypotension.
- Anmärkningsvärt oförsiktig insättning av höga doser av hjärtsviktsläkemedel. Vid initiering av hjärtsviktsläkemedel hos sköra patienter är det rimligt att först sätta ut blodtryckssänkande läkemedel utan prognostisk vinst, såsom amlodipin, och att inleda hjärtsviktbehandling med låga doser följt av gradvis titrering. Aktuell evidens talar för att det är viktigare att uppnå flera hjärtsviktsläkemedelsklasser än att uppnå höga doser, vilket kan utnyttjas hos sköra patienter [5].
Om man trots osäker diagnostik bedömer att klinisk hjärtsvikt föreligger är SGLT2-hämmare den enda läkemedelsklass som visat prognostisk vinst och är godkänd oavsett ejektionsfraktion [6]. Det är samtidigt det enda grundläggande hjärtsviktsläkemedel som inte förskrevs i detta fall. SGLT2-hämmare har därtill begränsad blodtryckssänkande effekt och är därför särskilt lämpade hos patienter med risk för hypotension [7]. Finerenon är en nyare aldosteronantagonist, som förefaller effektiv vid HFpEF men ännu inte omnämns i riktlinjerna [8].
Sammantaget behandlades patienten knappast enligt riktlinjerna, varför riktlinjerna svårligen kan hållas ansvariga för förloppet. Vi delar dock artikelns andemening, nämligen att riskerna med polyfarmaci hos äldre behöver uppmärksammas och att tillämpning av riktlinjer måste anpassas till individen.
