Prevention för friska hotar vården för sjuka

Trots att Sverige aldrig har lagt en större andel av samhällets resurser på sjukvård är väntetiderna långa och tillgängligheten låg för patienter med stora vårdbehov. Varför är det så? En viktig men sällan uppmärksammad förklaring är att vårdens uppdrag har expanderat: från att behandla sjukdom till att allt mer försöka förebygga ohälsa hos människor med låg risk att bli sjuka.

Det är intuitivt tilltalande att förebygga sjukdom i stället för att behandla den. Prevention i sig är inte fel, och för högriskpatienter är nyttan uppenbar. Men när trösklar för vad som räknas som sjukt sänks och närmar sig normalvärden i befolkningen växer antalet patienter kraftigt utan att nyttan står i proportion till kostnaden. Beträffande kardiovaskulära sjukdomar anses nu 80 procent av den allmänna befolkningen behöva förebyggande vård för att minska sin kardiovaskulära risk [1].

Vårdpersonalens tid, som redan är en knapp resurs, tas i anspråk för lågprioriterade insatser. Resultatet blir undanträngning. De svårt sjuka får vänta längre, medan friska personer blir patienter i onödan.

I min nya rapport »Övertro på prevention kan ge ineffektiv och ojämlik vård«, utgiven av forskningsinstitutet SNS, argumenterar jag för att den politiska styrningen mot prevention i lågriskpopulationer leder till ineffektiva och ibland kontraproduktiva resultat [2].

I rapporten ger jag 5 rekommendationer för en mer effektiv sjukvård:

• Återgå till vårdens kärnuppdrag. Fokusera på att lindra symtom och behandla sjukdom.
• Rikta preventiv vård. Fokusera på grupper med högst risk, inte hela befolkningen.
• Förbättra riktlinjer. Kräv att nya rekommendationer innehåller analyser av tidsåtgång för vårdpersonal och undanträngning av vård med större nytta.
• Stärk samhällsansvaret. Satsa på strukturella folkhälsoåtgärder, såsom tobaksskatter, billigare grönsaker och infrastruktur som främjar fysisk aktivitet. Dessa har betydligt större potential än individuell rådgivning i vården.
• Öka transparensen. Låt prioriteringar ske öppet, med insyn och medborgarinflytande.

Det vetenskapliga stödet för prevention till lågriskpopulationer är ofta svagt. Preventiva insatser, såsom livsstilsrådgivning, har visat liten eller ingen effekt [3] på långsiktiga hälsoutfall som hjärt–kärlsjukdom och dödlighet [4]. Det är omdiskuterat om den nyligen föreslagna sänkningen av gränsen för hypertoni från 140/90 till 130/80 mm Hg leder till nytta [5-7]. Men även om man bortser från det omdebatterade vetenskapliga stödet riskerar den kraftiga ökningen av antalet patienter att tränga undan vård av högre värde. För att ha tid att följa enbart riktlinjerna om blodtrycksvård skulle allmänläkare behöva sluta med all annan vård [8]. Om riktlinjer om livsstilsinterventioner ska följas måste alla läkare (av alla specialiteter) och alla sjuksköterskor sluta med all annan vård [9] och enbart ge levnadsvaneråd – ett absurt mått på hur verklighetsfrämmande styrningen blivit.

Hur vården ska prioritera sina resurser är ytterst en fråga för medborgarna att avgöra i val. De förtjänar därför att veta att det finns avvägningar och att sjukvården inte kan göra allt den nu är ålagd. När gränsvärden sänks utan öppna diskussioner om prioriteringar riskerar besluten att försämra folkhälsan och orsaka lidande för enskilda patienter som går miste om vård med stor nytta. En mer transparent process, där konsekvenserna för vårdens kapacitet och jämlikhet öppet redovisas, skulle stärka både vården och förtroendet för den. Här ligger ett stort ansvar på Socialstyrelsen, regeringen och de många förtroendevalda i regionerna.

Om sjukvården ska vara hållbar måste den återgå till sitt kärnuppdrag att lindra symtom och behandla sjukdom. Prevention i sjukvården bör riktas till grupper med allra högst risk. Varje ny riktlinje bör prövas mot hur den påverkar möjligheten att ge vård till dem som behöver den mest. De verkligt effektiva preventiva åtgärderna för lågriskgrupper – som rökförbud, hälsoskatter och infrastruktur som främjar fysisk aktivitet – ligger utanför vårdens område.

Visionen att sjukvården ska förbättra folkhälsan och minska framtida vårdbehov genom mer individinriktad prevention till lågriskpopulationer är byggd på skakig vetenskaplig grund, bortser från undanträngningseffekter och gör vården ineffektiv och ojämlik.