Preventivkravet vid isotretinoin en etisk gråzon
Fokus bör ligga på information, dokumenterat samtycke och regelbundna kontroller, snarare än på krav om obligatorisk användning av preventivmedel.
Isotretinoin är ett effektivt läkemedel vid behandling av svår akne [1], och i Sverige får preparatet bara förskrivas av specialistläkare eller ST-läkare i hud- och könssjukdomar [2]. Läkemedlet är fosterskadande, och även en kortvarig exponering i tidig graviditet kan medföra allvarliga fosterskador [3-5]. Inför förskrivning av isotretinoin tas alltid utvalda laboratorieprov och för kvinnor i fertil ålder även graviditetstest. Regelbunden provtagning och upprepade graviditetstest är en central del av behandlingsupplägget.
I Fass-texten om isotretinoin står att kvinnor i fertil ålder som behandlas med läkemedlet ska »använda åtminstone ett effektivt preventivmedel (t ex spiral eller preventivmedelsimplantat) eller två effektiva medel som fungerar på olika sätt (t ex ett hormonellt p-piller och kondom)«. Preventivmedel ska även användas under minst en månad före och minst en månad efter behandling.
I kliniken varierar rutinerna kring dessa krav betydligt. Vissa utövar en mer liberal hållning, där fokus ligger på information, medan andra tillämpar ett strikt krav på preventivmedelsanvändning före förskrivning.
I praktiken går det inte att fullt ut säkerställa att patienter som behandlas med teratogena läkemedel, trots starka rekommendationer, faktiskt använder preventivmedel. I slutändan ligger ansvaret för att följa rekommendationerna i stor utsträckning hos patienten själv.
Krav på preventivmedel vid förskrivning av teratogena läkemedel blir därför problematiskt. När praxis skiljer sig mellan förskrivande läkare finns en risk för ojämlik vård. Därtill framstår kravet som inkonsekvent när det jämförs med hanteringen av andra teratogena läkemedel. Ett exempel är metotrexat [6], som används vid flera sjukdomar och har jämförbar fosterskadande potential, men där motsvarande krav på preventivmedel saknas.
Detta väcker en viktig fråga: Är det etiskt försvarbart att villkora ett läkemedel med ett annat?
Ett sådant krav innebär att patienten måste ta ytterligare läkemedel, med risk för biverkningar, och följden är en påtaglig inskränkning i patientens autonomi. Det råder ingen tvekan om att isotretinoin medför allvarliga fosterskador och att detta måste kommuniceras tydligt, inte minst eftersom exponering under graviditet i regel leder till en rekommendation om abort. Diskussion om graviditet och preventivmedel ska därför alltid föras med kvinnor i fertil ålder före behandlingsstart, och patienten ska informeras om vikten av att undvika graviditet under behandling. Om en patient trots denna information väljer att avstå från preventivmedel bör detta beslut respekteras. Det är av stor vikt att förskrivande läkare tydligt journalför att informationen givits. Graviditetstest före, under och efter behandling bör fortsatt vara en obligatorisk del av behandlingsupplägget. Om patienten inte följer överenskomna kontroller bör behandlingen avbrytas.
En modern patientcentrerad hälso- och sjukvård bygger ytterst på informerat samtycke och respekt för patientens autonomi. I denna kontext bör tyngdpunkten i stället ligga på tydlig information, dokumenterat samtycke och regelbundna kontroller, snarare än på krav om obligatorisk medicinering. Det är därför rimligt att ifrågasätta om dagens praxis kring isotretinoin är proportionerlig, konsekvent och etiskt försvarbar. Vi är medvetna om att enskilda fall kan kräva andra överväganden, men menar att grundprincipen kring krav på preventivmedel behöver en uppdaterad nationell samsyn.
Är dagens praxis kring isotretinoin proportionerlig, konsekvent och etiskt försvarbar?
Vi välkomnar en fortsatt dialog och debatt i frågan. En öppen diskussion inom professionen är nödvändig för att säkerställa att våra riktlinjer både skyddar patienter och samtidigt respekterar grundläggande medicinsk–etiska principer. Vi ser fram emot synpunkter från såväl kollegor som myndigheter för att tillsammans utveckla mer tydliga och etiskt hållbara riktlinjer.
