Resultaten i CREST-2 måste vägas in
Det är i dag svårt att hävda att endarterektomi har ett starkare evidensläge än stentning vid asymtomatisk karotisstenos. Evidensbaserad medicin kräver att vi tar CREST-2 i beaktande.
Replik. Vi tackar Karlöf et al [1] och Johansson et al [2] för deras debattinlägg rörande studien CREST-2 (Carotid revascularization and medical management for asymptomatic carotid stenosis trial) [3] och vår medicinska kommentar i Läkartidningen [4]. Vi delar uppfattningen att bästa medicinska behandling (BMT) är grunden vid asymtomatisk karotisstenos och att resultaten måste tolkas med försiktighet. Det vi vänder oss mot är slutsatsen att studien inte skulle ge någon vägledning för metodval.
Vi är överens om att CREST-2 inte var en direkt jämförelse mellan karotisendarterektomi och karotisstentning, utan två parallella randomiserade prövningar mot samma BMT-protokoll. I karotisstentgruppen jämfördes BMT + stentning med enbart BMT, och i karotisendarterektomi-gruppen BMT + kirurgi med enbart BMT. I båda fallen var frågan densamma: Ger tillägg av intervention något utöver enbart BMT? I karotisstentningsprövningen var 4-årsrisken för primärutfallet 2,8 procent jämfört med 6,0 procent i BMT-armen, medan motsvarande siffror i karotisendarterektomiprövningen var 3,7 respektive 5,3 procent utan signifikant skillnad. Att BMT-armarna utföll olika mellan delstudierna upphäver inte respektive studies interna jämförelse. Det innebär inte att alla asymtomatiska stenoser nu ska stentas. Däremot har vi svårt att följa debattörernas resonemang att det inte går att dra slutsatser om vilken metod som bör föredras.
CREST-2 genomfördes vid erfarna centrum under strikt protokoll, och resultaten måste kunna reproduceras med dokumenterat låg komplikationsrisk. Det är skillnaden mellan vad som kan uppnås under ideala studieförhållanden (efficacy) och vad som senare uppnås i rutinsjukvård (effectiveness). Om MR och aktiv uppföljning fångade fler, möjligen lindrigare strokehändelser gäller det båda armarna inom samma prövning. Det finns inte heller något som talar för att BMT var särskilt gynnsam i just karotisstentgruppen; LDL-måluppfyllelsen förefaller snarare ha varit lägst där [3]. Det är också värt att notera att studien ACST-2 (Asymptomatic carotid surgery trial), den hittills största randomiserade jämförelsen av karotisstentning och karotisendarterektomi vid asymtomatisk stenos, inte visade någon signifikant skillnad i perioperativ stroke eller död mellan metoderna [5].
Samtidigt måste äldre litteratur om karotisstentning läsas i ljuset av att dagens metod inte fullt ut motsvarar den som avspeglas. Bättre bildstyrning, bättre kateter- och ledarsystem, emboliskydd, modernare stentar, större operatörvana genom högre volymer och mer intervention i och via halspulsådern samt mer utvecklad trombocythämning har mycket sannolikt bidragit till den låga periprocedurella risken i CREST-2.
Plackbiologi är en intressant hypotes, men stödet vilar ännu på observationsdata. Det gör det svårt att se hur avsaknaden av publicerade placksubgruppsanalyser i CREST-2 skulle utgöra en avgörande begränsning. Nuvarande kunskapsläge talar för att plackmarkörer kan predicera risk utan att därmed identifiera en risknivå för intervention, och ingen randomiserad studie har visat att markörstyrd intervention ger bättre utfall. Problemet är alltså inte att hypotesen skulle vara orimlig, utan att den ännu inte har visats kunna identifiera patienter som faktiskt gagnas av intervention. En sådan selektionsstrategi vore välkommen i kommande studier, men bör inte ersätta randomiserad evidens som beslutsunderlag i rutinsjukvård.
Försiktigheten bör därför tillämpas symmetriskt. Om man med rätta kräver återhållsamhet innan karotisstentning införs brett måste samma krav gälla när fortsatt karotisendarterektomi övervägs, särskilt eftersom SPACE-2 [6], ECST-2 [7] och nu CREST-2 inte visat någon signifikant nytta av karotisendarterektomi, samtidigt som ACST-2 [5] inte visade någon perioperativ fördel med karotisendarterektomi framför karotisstentning.
Begreppet »starkt motiverad patient« kan därför inte lämnas svävande. Swedvascs årsrapport visar att 31 patienter med asymtomatisk karotisstenos opererades med endarterektomi i Sverige under 2024 [8]. Frågan är alltså inte hypotetisk. Dessa patienter tar dessutom redan i dag hälsoekonomiska resurser i anspråk genom utredning, uppföljning och i vissa fall operation. När en sådan patient ändå aktualiseras i kliniken är den praktiska frågan inte om BMT ska ges, utan vilken metod som då är bäst underbyggd.
Sammantaget är vår slutsats begränsad men praktisk: BMT är fortsatt grundbehandlingen, men om intervention ändå övervägs för en noggrant selekterad, starkt motiverad, asymtomatisk patient bör CREST-2 vägas in. Det är i dag svårt att hävda att karotisendarterektomi har ett starkare evidensläge än karotisstentning, även om plackbiologi fortsatt är en viktig hypotes och fråga för eventuella framtida studier.
