Riktlinjer behövs för lipidsänkande läkemedel vid psykisk sjukdom
»Risken är att utformandet av nationella kliniska rutiner för ASCVD-riskskattning vid allvarlig psykisk sjukdom dröjer, då området rör sig i gränslandet mellan psykiatri, primärvård och kardiologi.«
Personer med allvarlig psykisk sjukdom avlider i genomsnitt flera decennier tidigare än befolkningen som helhet [1]. Aterosklerotisk hjärt–kärlsjukdom (ASCVD), såsom hjärtinfarkt och stroke, utgör en stor del av denna överdödlighet [2].
Det finns redan ett stort antal strukturerade interventioner som syftar till att förmå personer med allvarlig psykisk sjukdom att leva hälsosammare [3]. Det är dock resurskrävande, och ingen signifikant skillnad över tid har kunnat påvisas avseende kolesterolvärden, diastoliskt blodtryck eller blodsocker. Dessutom kan endast en begränsad andel av personer med allvarlig psykisk sjukdom förväntas delta i denna typ av livsstilsinterventioner [4].
Den ovan beskrivna överdödligheten i ASCVD går dock, till ansenlig del, att förebygga genom att behandla med blodfettssänkande läkemedel [5, 6]. Nationella vård- och insatsprogram uppmanar oss att regelbundet kontrollera metabola prov hos personer med psykossjukdom, men ger oss inte stöd i hur vi ska tolka provsvar och när behandling ska initieras.
Kliniska riktlinjer behövs eftersom sedvanliga skattningsinstrument för ASCVD, såsom Score-2, blir missvisande vid allvarlig psykisk sjukdom. Patientgruppen har i allmänhet riskfaktorer som inte berörs i skattningsformulär men som ändå behöver beaktas vid riskvärdering [7]. Därtill är riskfaktorerna vid allvarlig psykisk sjukdom multipla och komplexa. Sjukvården misslyckas också ofta med att ge fullgott somatiskt omhändertagande [8], varför personer med sådan diagnos endast bör anses ha låg risk för ASCVD om närmast inga andra riskfaktorer föreligger. Vi bör först värdera risk för hjärt–kärlsjukdom, och sedan (om förhöjd risk föreligger) sänka lipiderna oavsett utgångsvärde.
Ett samarbete inleddes mellan psykosöppenvården och hjärtmottagningen i Jönköping för att ta fram lokala kliniska riktlinjer för riskvärdering av ASCVD vid allvarlig psykisk sjukdom. Riskvärderingen gjordes medvetet kraftigt förenklad. På samma sätt som vid en värdering av suicidrisk behöver den som utför skattningen avseende ASCVD använda sunt förnuft och vara medveten om att inget skattningsinstrument kan fånga alla eventuella förmildrande eller försvårande omständigheter.
Det finns många olika lipidprov och -kvoter. Aktuell forskning visar dock att LDL-kolesterol (LDL-C) ger tillräckligt med information i de flesta fall [9]. Därför sattes målvärden i denna lipidrutin enbart efter LDL-C. Tanken bakom dessa förenklingar har varit att rutinen inte skulle verka avskräckande, utan inbjudande, och vara lättbegriplig för primärvården, men även för psykiatrin. Även om initiering av blodfettssänkande behandling inte är något som psykiatrin traditionellt brukar handlägga, är dessa riktlinjer tänkta att användas även inom psykiatrin. Ett inverst samband mellan behov av lipidsänkande behandling och förmåga att upprätthålla kontakt med den somatiska vården kan nämligen antas föreligga. Därför riskerar de med störst behov av lipidsänkande behandling att bli utan, om inte psykiatrin också arbetar enligt denna rutin.
För en patient med hög risk för hjärt–kärlsjuklighet ska farmakologisk lipidsänkande behandling alltid erbjudas, oavsett övriga hälsofrämjande insatser.
Både psykiatrer och distriktsläkare har ett ansvar att
1. aktivt och adekvat bedöma individuell ASCVD-risk hos personer med allvarlig psykisk sjukdom.
2. vid förhöjd risk agera så att patienten erbjuds den blodfettssänkande behandling hen har rätt till.
På öppenvårdsmottagningen för psykossjukdom i Jönköping har man arbetat enligt denna rutin under snart ett års tid, och drygt 100 patienter har skattats. Den kliniska erfarenheten är att mottagandet varit positivt från patienterna. Ungefär 75 procent av patienterna har bedömts ha en förhöjd risk för ASCVD, och 80 procent av de patienter som erbjudits läkemedel har påbörjat behandling.
Dessa lokala riktlinjer för riskvärdering för ASCVD vid samtidig allvarlig psykisk sjukdom har tagits fram eftersom det inte gått att finna generaliserbara riktlinjer nationellt, och i nuläget används de enbart inom psykosvården och rättspsykiatrin i Jönköping.
Borde samtliga personer med allvarlig psykisk sjukdom skattas avseende ASCVD-risk? Är det i praktiken möjligt utan förenklade skattningsinstrument? Risken är att utformandet av nationella kliniska rutiner för ASCVD-riskskattning vid allvarlig psykisk sjukdom dröjer, då området rör sig i gränslandet mellan psykiatri, primärvård och kardiologi.
