Riskfyllt när konsensus ersätter evidens i de nationella riktlinjerna

Syftet med de nationella vårdprogrammen för cancersjukdomar, framtagna av Regionala cancercentrum (RCC) i samverkan, är att säkerställa jämlik och god vård baserad på bästa tillgängliga medicinska kunskap [1]. Även om det inte finns en lagstadgad skyldighet att följa riktlinjerna så har de en central roll i vården, och för patienterna utgör de ofta en viktig och lättillgänglig informationskälla. Riktlinjerna är värdefulla när de vilar på robust evidens, men när de fastställs i avsaknad av eller i strid med evidens kan de skapa falsk trygghet, krympa det vetenskapliga utrymmet och försvåra kliniska studier.

Endometriecancer är den vanligaste gynekologiska cancerformen i Sverige. De flesta kvinnor diagnostiseras i tidigt stadium och har god prognos [2]. Trots flera fas 3-studier råder oenighet om standardbehandlingen, bland annat på grund av icke-standardiserad kirurgisk stadieindelning, varierande indikationer för adjuvant behandling och brist på relevanta kontrollgrupper.

Det nationella vårdprogrammet för endometriecancer [3], som uppdaterades i augusti 2025, är ett exempel på att åtgärder rekommenderas med oklar evidens och utan tydliga resonemang. Detta blir tydligt i följande rekommendationer:

• Kirurgisk lymfkörteldiagnostik. Två stycken fas 3-studier har inte påvisat överlevnadsvinster med diagnostiken [4, 5], men trots detta rekommenderas den, och indikationen har utökats till alla patienter. Rekommendationen saknar resonemang.
• Adjuvant extern strålbehandling. Fyra stycken fas 3-studier och en metaanalys av två ytterligare fas 3-studier har inte påvisat behandlingens effekt på överlevnad [6-10]. Rekommendationen kvarstår trots detta utan ett detaljerat resonemang.
• Behandling vid isolerade tumörceller (ITC). Den kliniska betydelsen av ITC i portvaktskörtel är oklar. Större justerade kohortstudier och en välgjord metaanalys har inte visat någon skillnad i prognos jämfört med helt friska lymfkörtlar [11, 12]. Några behandlingsprediktiva studier finns inte, men trots detta rekommenderas diagnostik och adjuvant behandling med cytostatika och extern strålbehandling vid ITC i två lymfkörtlar. Återigen saknas resonemanget bakom rekommendationen.
• Molekylär klassificering. Integreringen av molekylära markörer i prognostiska grupper är en vetenskaplig framgång, men det behandlingsprediktiva värdet är ännu inte visat [13-18]. Trots detta ges behandlingsrekommendationer baserade på dessa grupper – utan belagd patientnytta.

För att stärka patientsäkerheten och minska risken att nationella riktlinjer förlorar sin trovärdighet och reduceras till administrativa dokument bör RCC i samverkan ta till sig följande:

• Riktlinjerna bör tydligt markera osäkerhet och då även möjliggöra alternativa handläggningsstrategier.
• Om rekommendationer avviker från högsta evidensnivå (fas 3-studier eller metaanalyser) krävs en mycket tydlig och utförlig motivering.
• Ny diagnostik är i sig inte fel, men den bör endast ligga till grund för behandlingsrekommendationer när studier har visat på faktisk patientnytta.
• Vårdprogramgrupperna bör ha tillgång till metodologisk expertis och biostatistiker.
• Slutlig remissrunda bör granskas av externa experter med metodkompetens utan annan anknytning till vårdprogramgruppen.
• Man bör säkerställa att grupperna har erforderlig kompetens och att representanter ges tid för uppdraget.

Vårdprogrammet för endometriecancer illustrerar riskerna med att låta konsensus ersätta evidens. När riktlinjer etableras utan robust grund uppstår en omvänd bevisbörda: i stället för att nya åtgärder måste visa patientnytta riktas forskningen mot att försöka visa att det inte är skadligt att avstå från redan införd diagnostik och behandling. Detta binder resurser och cementerar en vårdlogik som försvårar framsteg. Fokus förskjuts från att utveckla interventioner som kan ge verklig patientnytta till att i efterhand motivera eller avfärda åtgärder som införts på svaga grunder. När kliniska prövningar är möjliga bör riktlinjer inte vara slutpunkten, utan startskottet för forskning.