Se till att patienter inom psykiatrin har råd med GLP-1-analoger
Att subventionera behandlingen för patienter med antipsykotikainducerad obesitas är en fråga om jämlikhet.
Patienter som behandlas med antipsykotiska läkemedel drabbas ofta av betydande metabola biverkningar. Viktuppgång, insulinresistens, dyslipidemi och förtida kardiovaskulär sjuklighet är välkända, förutsägbara och i hög grad iatrogena effekter av antipsykotisk behandling. Samtidigt finns ökande evidens för att metabol dysreglering även är en del av sjukdomsprocessen vid svår psykisk sjukdom [1]. Resultatet blir en patientgrupp med 15–20 år kortare livslängd än befolkningen i stort, där metabola komplikationer är en av de främsta orsakerna.
Trots välkända konsekvenser saknar patienter möjligheten att få GLP-1-analoger subventionerade som farmakologisk behandling av antipsykotikainducerad viktuppgång. Dagens subventionssystem utgår från BMI-gränser och etablerade följdsjukdomar, men tar inte hänsyn till iatrogen fetma eller den tydligt förhöjda metabola risk som följer av nödvändig psykiatrisk behandling. För en ekonomiskt utsatt grupp, där egenfinansiering i praktiken är omöjlig, innebär detta en systematisk ojämlikhet i somatisk vård.
Livsstilsförändringar är alltid viktiga, men är i de allra flesta fall otillräckliga, särskilt vid antipsykotikainducerad viktuppgång. Svår obesitas ses rimligtvis i dag som ett biologiskt problem som kräver biologisk behandling. När vården orsakar en betydande somatisk risk genom nödvändig psykofarmakabehandling bör motsvarande riskreducerande behandling vara tillgänglig. Detta gäller särskilt patienter som behandlas enligt lagen om psykiatrisk tvångsvård eller lagen om rättspsykiatrisk vård, då antipsykotika ges oberoende av patientens samtycke men skydd mot somatiska konsekvenser inte erbjuds i samma utsträckning.
GLP-1-analoger är inte viktnedgångspreparat i trivial bemärkelse, utan de är sjukdomsmodifierande läkemedel. De har visat sig vara både effektiva och säkra i psykiatriska populationer, med förmåga att motverka den skadliga metabola dysreglering som uppstår vid antipsykotikabehandling [2, 3]. Men utöver de väldokumenterade metabola effekterna finns även en framväxande, ännu outnyttjad potential inom psykiatrin. Preliminära studier visar att GLP-1-systemet påverkar belöningsrelaterade kretsar, och tidiga kliniska data vid alkoholbrukssyndrom är lovande [4]. Detta talar för att GLP-1-analoger med stor sannolikhet kommer att bli en del av psykiatrins framtida behandlingsarsenal.
Vi vill se en särskild subventionsväg för patienter med dokumenterad metabol risk kopplad till antipsykotisk behandling. Lämpliga kriterier att uppfylla kan förslagsvis vara:
- ≥12 månaders antipsykotikabehandling (eventuellt begränsad till vissa diagnoser eller specifika antipsykotiska preparat) och
- a) ≥10 procents viktuppgång från behandlingsstart eller b) BMI ≥30 eller c) en högriskprofil (ökade metabola riskmarkörer som insulinresistens, förhöjda triglycerider eller kolesterol, nedsatt glukostolerans, befintlig eller stark ärftlighet för kardiometabol/kardiovaskulär sjukdom).
Förskrivningen bör ske inom psykiatrin, till skillnad från dagens praxis där ansvaret ligger på primärvården. Antipsykotisk och metabol behandling går inte att separera, eftersom de är tätt sammanlänkade genom biverkningar, sjukdomsprocesser och patientprofil. För patienter med psykossjukdom skulle processen för metabol behandling påskyndas avsevärt om psykiatrin som regel kunde initiera den och samtidigt arbeta inom en standardiserad samarbetskedja med primärvården, exempelvis inom ramen för hälsokontrollen (åtgärdskod UP001) för patienter med psykisk sjukdom. Detta möjliggör en snabb identifiering av patienterna som uppfyller kriterierna för subvention, där ekonomin annars riskerar att bli ett hinder och där kontinuitet i vården är avgörande.
Att inte erbjuda effektiv behandling mot en välkänd, iatrogen och potentiellt livshotande biverkan är varken medicinskt eller etiskt hållbart. Vi uppmanar Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV) att se över den nuvarande indikationen för subventionering av GLP-1-analoger. En riktad subventionsmodell för patienter med antipsykotikainducerad obesitas är ett nödvändigt steg mot jämlik somatisk vård inom psykiatrin.
