Ska allmänläkaren sälja sin signatur till sjukförsäkringen?

I en krönika i Svenska Dagbladet berättar författaren Lotta Lundberg om kommunarkivarien Rasko Jovanovic i Åstorp som plötsligt finner att 18 års arbete – en digital förteckning över kommunens arkiv – raderats av it-avdelningen [1]. Rasko berättar att han var »så nära att sjukskriva sig, allt hans arbete kändes meningslöst«, men i stället började han om. »Han sjukskriver sig inte ens«, konstaterar Lotta Lundberg förvånat. Som medmänniskor lider vi med Rasko, men som allmänläkare finner vi beslutet att fortsätta jobba klokt.

Att »sjukskriva sig« när livet blivit svårt tillhör det normala i vårt land. Det är så självklart att man inte ens nämner att en läkare, vanligen en allmänläkare, är inblandad åtminstone med sin underskrift. »Att sjukskriva sig själv. Vår hantering av sjukfrånvaron« heter följdriktigt en nyutgiven bok av Jan Lidhard, tidigare sakkunnig på Finansdepartementet [2], i vilken han kritiskt granskar den svenska sjukskrivningsprocessen, särskilt den vid stressrelaterade symtom.  

I kontrast till allmänhetens obekymrade inställning är underskriften för allmänläkaren ofta både komplicerad och laddad. Att knyta patientens besvär till specifika och objektiva fynd och att i mottagningsrummet värdera arbetsförmågan är ofta omöjligt. Läkaren bedömer i stället rimligheten bakom patientens beskrivning av att inte kunna arbeta och spaltar sedan upp sitt beslut under formulärets rubriker »diagnos–funktion–aktivitet« [3].

Intyget ger en skenbar prägel av objektivitet. Egentligen representerar intyget en förvanskning av hur beslut fattas i verkliga livet, där läkaren övertygas (kommunikationen bär och tillit råder), övertalas (intuitionen varnar, men modet och argumenten sviker) eller, i mindre vanliga fall, luras. I sitt remissvar till den statliga utredningen »Rätt förutsättningar för sjukskrivning« ifrågasätter Svensk förening för allmänmedicin antagandet att det går att bedöma arbetsförmåga på ett objektivt sätt [4]. Enligt en svensk studie från 2000 är sjukskrivandet patientstyrt och påverkas endast marginellt av den medicinska bedömningen [5]. Senare studier pekar i samma riktning [6], och sjukskrivningens förutsättningar är i grunden desamma som för 25 år sedan. Den har »en lång historia med till synes eviga bekymmer«, skriver Lidhard.

När några av oss i början av 00-talet var med och utvecklade en kurspedagogik för sjukskrivandet dominerade värk bland sjukskrivningsdiagnoserna, och sjukfrånvaron var betydligt högre än i dag [7, 8]. I grupparbeten kring egna fall framträdde en uppgivenhet hos läkaren och en bild av långa och defensiva sjukskrivningar och verkningslösa behandlingar. Situationen upplevdes göra skada, eftersom patienten kunde undvika bakomliggande problem i arbetsmiljön och livssituationen i övrigt [9].

Vi trodde att sjukskrivandet skulle underlättas av att bättre förstå och handskas med att »bedöma bedömningen«. När sedan sjukskrivningarna minskade redan innan beslutsstöd och rehabiliteringskedja införts väcktes hoppet om att ett allmänt förändrat förhållningssätt var på väg. De senaste årens kraftiga ökning av sjukskrivningar för stressrelaterade psykiska symtom talar dock ett annat språk [10]. Arbetsmiljöverket redovisar i en färsk rapport dålig organisation och hög stress i vård, skola och omsorg [11]. Sjukskrivningarna avleder chefernas uppmärksamhet från dessa grundproblem. Lidhard gör regeringen ytterst ansvarig. Oavsett partifärg har den lämnat allmänläkarna ensamma med ansvaret för inflödet av sjukfall med stressrelaterad diagnos. När väl Försäkringskassan träder in i de sjukskrivningar som drar ut på tiden är det ofta för sent. Reformer blir tandlösa och påverkar knappast sjukfrånvaron, vilket inte hindrar att de av starka väljaropinioner misstänkliggörs som angrepp på de sjuka och svaga.

Vår slutsats, densamma som Lidhards och andras [12], är att allmänläkarna som kår inte klarar att stå emot när den samhällsförvärvade efterfrågan på sjukskrivningar ökar. I stället leder allmänmedicinens inblandning till att samhällsproblem fördunklas och att människor trängs ut från arbetsmarknaden i långa sjukskrivningar. Med sin namnteckning under intyg som klingar falska förlorar dessutom allmänläkarna självrespekt och arbetsglädje. De sitter fast i ett närmast cyniskt handräckningsuppdrag.

Nej, du som är allmänläkare ska inte sälja dig till sjukförsäkringen. Börja frigörelsen med att skriva i intygets ruta »Övriga upplysningar«: »Intyget bedömer inte patientens arbetsförmåga, utan bekräftar patientens egen bedömning att inte kunna arbeta.« Om du är osäker på att patienten har rätt, ange då detta, så får vi se hur Försäkringskassans handläggare hanterar det.