Stämmer rapporterna om den sjunkande incidensen av cervixcancer?
Det har skett stora förändringar i screeningprogrammmet, vilket kan ha påverkat statistiken.
Cancerfonden har nyligen uppmärksammat siffror från Socialstyrelsen som visar att antalet fall av livmoderhalscancer har minskat kraftigt under senare år [1], något som också har rapporterats i Läkartidningen [2]. Detta är givetvis glädjande, men det kan finnas en del frågetecken bakom statistiken.
Under senare år har screening för cervixcancer genomgått stora förändringar. Tidigare gjordes en primär morfologisk bedömning av cellprov. Under en period gjorde man även kompletterande analyser för påvisande av humant papillomvirus (HPV). Enligt gällande vårdprogram rekommenderas HPV-analys som primär screeningmetod. Detta är helt i enlighet med gällande europeiska rekommendationer, som baseras på en mycket gedigen analys av kunskapsläget [3].
Deras slutsatser är tydliga. De rekommenderar primärt HPV-test i screeningprogrammet för kvinnor mellan 30 och 50 år, och det är en stark rekommendation baserad på gjorda studier. De rekommenderar varken cytologianalys ensam eller i kombination med HPV-analys som primärscreening. Den senare rekommendationen baseras dock på lägre evidens, men att göra båda analyserna anses inte kostnadseffektivt. I de studier man har utgått från [4, 5] finns dock en del metodologiska problem, som man identifierar och som bidrar till viss tveksamhet.
Det finns skäl till viss försiktighet när de positiva siffrorna för incidens av cervixcancer tolkas, skriver författarna.
Det finns alltså en bred enighet om att HPV-analys är en mer sensitiv metod än bara cytologisk-morfologisk bedömning. Frågan är dock om HPV-analysen är tillräckligt sensitiv för detektion av cervixcancer och dess förstadier.
Under perioden 2017–2023 utförde Sahlgrenska universitetssjukhuset både HPV-analys och cytologisk analys av samma prov. I en del fall påvisade de cytologiska analyserna höggradiga cellförändringar även om proven var HPV-negativa. Vid genomgång påvisades 106 sådana fall, vilket omsatt till nationella siffror betyder uppskattningsvis 500–1 500 fall. Det rör sig alltså om en låg andel – i internationell litteratur redovisas ofta högre siffror [6] – men den är viktig att beakta vid stratifieringen av det nationella arbetet. Det förekommer också rapporter om sporadiska fall med dokumenterade höggradiga cellförändringar utan påvisad förekomst av HPV, en företeelse som är känd i litteraturen [6, 7]. Vidare kan HPV-analysen misslyckas med att detektera virusuttryck, beroende på hur analysens brytpunkt (cut-off) har ställts in. Rådande praxis kan innebära att en del fall undgår upptäckt. Kvinnor med negativt HPV-test och kvinnor yngre än 33 år med lågonkogent HPV återgår till screeningprogrammet, och ny analys görs först efter 5 till 7 år.
Vi menar att det finns skäl till viss försiktighet när de positiva siffrorna för incidens av cervixcancer tolkas. Inom ramen för Nationellt kvalitetsregister för cervixcancer görs långtidsuppföljningar av det svenska materialet, vilket är utmärkt. De stora förändringarna som skett inom programmet, med utmönstringen av cytologisk analys som primär screeningmetod, motiverar kontinuerliga uppföljningar av HPV-analyserna (som i dagsläget inte görs likformigt över landet) och deras sensitivitet. Det är också viktigt att värdera konsekvenserna av införandet av självtest och inte minst screeningverksamhetens täckningsgrad.
